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护士站日常工作流程标准化

一、引言：护士站标准化的意义与目标

护士站是信息传递的中心、资源调配的平台、医护协作的纽带以及患者服务的窗口。日常工作繁杂琐碎，涉及医嘱处理、患者信息管理、治疗执行、病情观察、健康教育、物资管理等多个方面。缺乏标准化的流程易导致工作混乱、信息传递失真、护理差错增加、工作效率低下，甚至引发医疗纠纷。

标准化工作流程的目标在于：

1.保障患者安全：通过规范操作，减少护理差错和不良事件。

2.提高工作效率：优化流程，减少不必要的环节，提升工作协同性。

3.提升护理质量：确保各项护理措施得到准确、及时、有效的落实。

4.促进团队协作：明确各岗位职责与协作方式，增强团队凝聚力。

5.便于质量控制与持续改进：为护理质量评估和改进提供可衡量的依据。

二、晨会与交接流程标准化

晨会与交接班是保证护理工作连续性和安全性的关键环节，其标准化程度直接影响当日工作的开展。

1.人员到位与准备（提前XX分钟）：

*夜班护士整理好交班资料、重点患者信息、物品药品等。

*白班护士提前到达，更换工作服，做好个人准备，查看排班及重点注意事项。

*护士长/带教老师提前规划晨会内容。

2.晨会内容与流程：

*交班前准备：夜班护士将交班报告、护理记录、体温单等整理完毕，重点患者床头备好交接用物。

*交班报告：夜班护士按规范格式（如床号、姓名、诊断、入院时间、主要病情、治疗护理措施、夜间病情变化、特殊检查结果、睡眠、饮食、排泄、皮肤情况、现存护理问题及已采取的措施、需要重点观察和注意的事项等）进行口头交班。要求语言简练、重点突出、数据准确。

*重点患者交接：对危重症、大手术、新入院、特殊检查治疗、有潜在风险的患者，进行床旁交接。交接内容包括：患者神志、生命体征、皮肤完整性、各种管道（类型、在位、引流情况）、输液（部位、药物、速度）、特殊治疗、饮食、活动、心理状态及安全措施等。接班护士应仔细查看，确认无误后双方签字。

*护理查房/重点提醒：护士长或资深护士可针对重点患者或护理问题进行简短查房或提醒，强调当日护理重点和注意事项。

*当日工作安排：护士长根据排班和患者情况，明确各班次工作重点、人员分工、需协调解决的问题。

*学习与提问：简要传达院科通知、学习新业务新技术或进行小提问，巩固专业知识。

三、医嘱处理与执行流程标准化

医嘱是护理工作的指令性文件，其处理的规范性是保证治疗准确执行的前提。

1.医嘱接收与核对：

*护士应及时查收新医嘱，确保医嘱清晰、完整、无歧义。

*双人核对医嘱（特别是高危药品、特殊剂量、输血等），核对内容包括患者信息、医嘱内容（药品名称、剂量、用法、时间、频次、途径；检查项目、护理级别、饮食等）。

*对有疑问的医嘱，必须及时与开具医师沟通确认，不得擅自执行或修改。

2.医嘱转录与录入：

*准确、及时将医嘱转录至护理执行单（如输液卡、注射卡、服药卡）或录入至医院信息系统。

*转录/录入后需再次核对，确保与原始医嘱一致。

3.治疗计划制定与执行：

*根据医嘱性质和患者情况，合理安排治疗顺序和时间。

*严格执行“三查七对”制度：操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

*药品准备：严格遵守药品管理制度，核对药品有效期、外观质量，正确配制药液，注意配伍禁忌。

*治疗执行：严格按照无菌技术和操作规程进行各项治疗操作（注射、输液、吸氧、雾化等），操作中注意观察患者反应。

*操作后记录：执行医嘱后，及时、准确在医嘱执行单和护理记录单上签名并记录执行时间及患者反应。

4.医嘱停止与作废：

*医师开具停止医嘱后，护士应及时停止相关治疗和护理措施，注销执行单，并做好记录。

*对于需要作废的医嘱，应按医院规定流程处理，并有记录可查。

四、患者接待与信息管理流程标准化

护士站是接待患者、获取和维护患者信息的重要窗口。

1.新患者入院接待：

*热情主动迎接患者，核对入院证、病历资料，确认患者身份信息。

*向患者及家属介绍病区环境、规章制度、主管医师、责任护士、作息时间、安全注意事项等。

*协助患者办理入院手续，安排床位，测量并记录入院时生命体征、体重等基础数据。

*及时建立或完善患者护理病历，录入基本信息。

2.患者信息维护：

*确保患者床头卡、腕带信息清晰、准确、完整，并与病历信息一致。

*患者信息发生变更（如诊断、过敏史、联系方式等）时，及时更新并通知相关人员。

*保护患者隐私，妥善保管患者病历资料，严禁无关人员翻阅。

3.出院患者办理：

*接到出院医嘱后，指导患者或家属办理出院手续。