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护理查房、疑难病例讨论记录

时间：2023年10月17日08:10—09:45

地点：神经内科二病区示教室

主持人：李静副主任护师

参加人员：护士长、责任组长、夜班护士、白班护士、营养科、康复科、静疗专科护士、伤口造口专科护士、呼吸治疗师、实习同学共14人

患者床号：36床

姓名：王**（女，68岁）

住院号：230****

主要诊断：1.重症肌无力（全身型，Ⅲb级）2.肺部感染（多重耐药鲍曼不动杆菌）3.Ⅱ型呼吸衰竭4.吞咽障碍5.低蛋白血症6.骶尾部Ⅲ期压疮（4cm×5cm，75%黄色腐肉，25%红色组织，少量渗液，无感染征）

一、病例简介

患者因“四肢乏力伴吞咽困难20天，加重伴气促3天”入院。既往高血压15年，规律服用氨氯地平，血压控制可；2型糖尿病12年，口服二甲双胍+格列美脲，空腹血糖波动7-9mmol/L。入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP148/92mmHg，SpO?88%（储氧面罩10L/min）。神志清楚，呼吸浅快，构音障碍，双侧眼睑下垂，眼球活动受限，四肢肌力Ⅲ级，咳嗽无力。血气：pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?56mmHg，HCO??30mmol/L，BE3.5mmol/L。胸部CT：双肺下叶斑片影，右侧少量胸腔积液。吞咽造影：口腔期滞留，会厌谷残留，误吸风险Ⅳ级。实验室：ALB28g/L，Hb95g/L，WBC14.2×10?/L，NE%86%，PCT0.78ng/mL，CRP92mg/L。

二、目前治疗

1.抗感染：头孢哌酮-舒巴坦3gq8h联合替加环素50mgq12h（根据药敏鲍曼不动杆菌仅对替加环素、舒巴坦敏感）。

2.免疫调节：甲强龙500mg/d冲击3天后改泼尼松60mg/d；丙球0.4g/kg/d×5d；溴吡斯的明60mgq6h。

3.呼吸支持：入院第2天气管插管，第5天气管切开，持续呼吸机辅助（SIMV+PS，FiO?40%，PEEP6cmH?O，PS10cmH?O）。

4.营养：第1天留置鼻空肠管，目标热量22kcal/kg/d，蛋白1.5g/kg/d，采用糖尿病专用型整蛋白配方，泵注40mL/h起，逐日递增至100mL/h；夜间暂停4h，血糖＞10mmol/L时给予胰岛素静脉泵注。

5.伤口：生理盐水涡流式冲洗，清创胶+泡沫银敷料隔日更换，边缘外扩2cm贴水胶体保护。

6.其他：低分子肝素抗凝，泮托拉唑预防应激溃疡，间断速尿+白蛋白减轻渗出，维持K?4.0-4.5mmol/L，Mg2?0.8-1.0mmol/L。

三、护理评估

1.呼吸系统：痰液Ⅱ度黏，量约40mL/d，咳嗽峰流速＜60L/min，呼吸机触发同步可，偶有呼吸肌疲劳波形。

2.循环/灌注：CRT＜2s，尿量1.2mL/kg/h，BNP320pg/mL，下肢无水肿。

3.神经肌肉：晨轻暮重，肌力评估每日18:00较10:00下降≥1级；MGFA评分Ⅲb。

4.营养：NRS2002评分6分，MUST评分4分，上臂围19cm，小腿围28cm，握力12kg。

5.皮肤：Braden9分，骶尾伤口疼痛VAS4分，渗液无异味，周围皮肤无浸渍。

6.心理：HADS-A11分，HADS-D9分，夜间睡眠4h，易醒，对呼吸机依赖恐惧。

7.社会：配偶体健，育有一女在国外，日常由74岁丈夫陪伴，夜间雇护工，家庭月收入约6000元，已启用大病医保。

四、护理问题与难点

1.有效咳痰能力下降与呼吸肌无力、人工气道并存，导致分泌物潴留、VAP风险高。

2.吞咽障碍合并人工气道，需长期空肠喂养，存在反流、胃潴留、血糖波动及喂养不耐受多重风险。

3.免疫抑制状态下多重耐药菌定植，交叉感染隐患大。

4.骶尾部Ⅲ期压疮处于炎症-增殖转换期，渗液管理、疼痛控制、翻身角度与呼吸支持相互冲突。

5.糖皮质激素+神经肌肉疾病双重因素，可能出现肌无力危象、消化道出血、高血糖、精神症状。

6.患者存在明显焦虑-抑郁情绪，对撤机信心不足，夜间谵妄风险高。

五、循证与讨论

1.气道廓清技术选择

呼吸治疗师：重症肌无力患者咳嗽峰流速＜160L/min即提示咳痰无效，目前仅48L/min。推荐：①机械吸呼（MI-E）+经气管切开接口，压力+40/-40cmH?O，每4h一次；②床旁高频胸壁振荡（HFCWO）袖带压力设置2-4档，10min/次，每日2次；③0.9%氯化钠2mL+乙酰半胱氨酸1mL气道内滴入后即刻MI-E，可提升咳痰量30%。

责任护士：实施MI-E时观察SpO?下降＞5%或心率＞140次/分即暂停；HFCW