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急性阑尾炎护理查房

一、病例导入

07:30夜班护士交班：患者男，19岁，大二学生，身高182cm，体重68kg，主诉“转移性右下腹痛18h”于昨日22:45由急诊收入。入院时T38.6℃、P102次/分、R22次/分、BP118/76mmHg，麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），WBC16.8×10?/L、NE%87%，CT示阑尾增粗11mm，周围脂肪间隙模糊，腔内可见结石影。00:30在急诊全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术程35min，术中见阑尾坏疽，少量脓性渗液，腹腔冲洗800ml，留置盆腔引流管1根。03:10返房，术后诊断：急性坏疽性阑尾炎伴局限性腹膜炎。目前术后第1个24h，持续心电监护，鼻导管吸氧2L/min，静脉镇痛泵（舒芬太尼2μg/ml，背景量1ml/h，PCA1ml/次，锁定15min），头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5gq8h、甲硝唑0.5gq12h、泮托拉唑40mgqd，补液2500ml/24h，今日08:00体温37.4℃，VAS3分，肠鸣音1次/分，未排气，盆腔引流45ml淡血性液。

二、护理评估

1.生命体征：T37.4℃、P94次/分、R20次/分、SpO?98%、BP112/70mmHg，无寒战。

2.疼痛：VAS3分，主诉咳嗽时切口胀痛，能忍受；麦氏点周围轻压痛，腹带固定良好。

3.呼吸：双肺呼吸音清，未闻及啰音；因疼痛致呼吸幅度略浅，INC评分2分（浅快）。

4.循环：肢端温暖，CRT2s，尿色淡黄，术后10h尿量1200ml。

5.腹部：腹腔镜三孔敷料干燥，无渗血；肠鸣音弱，未排气；盆腔引流45ml淡血性，无恶臭。

6.消化道：术前禁食10h，术后6h少量漱口，现口渴明显，无恶心呕吐。

7.神经：清醒，GCS15分，焦虑量表6分（轻度），担心学业。

8.皮肤：Braden22分，无压疮风险；但体型瘦长，骶尾部略红，需关注。

9.实验室：术后6h复查WBC14.2×10?/L、NE%82%，Hb132g/L，电解质正常。

10.潜在风险：出血、感染、肠梗阻、深静脉血栓、镇痛镇静相关呼吸抑制、焦虑失眠。

三、护理问题与目标

问题1.急性疼痛与手术创伤、CO?气腹、切口牵拉有关

目标24h内VAS≤2分，咳嗽时能主动配合按压切口。

问题2.低效型呼吸形态与疼痛、腹带束缚、气腹残留有关

目标24h内呼吸频率16–20次/分，INC评分≤1分，SpO?≥98%。

问题3.潜在感染危险与坏疽阑尾、腹腔污染、留置引流管有关

目标72h体温≤37.5℃，WBC呈下降趋势，切口无红、肿、热、痛，引流液清亮。

问题4.胃肠蠕动减弱与麻醉、炎症、卧床有关

目标48h内肠鸣音≥3次/分，顺利排气，无腹胀腹痛加重。

问题5.焦虑与突发手术、学业担忧、住院环境陌生有关

目标24h内焦虑量表≤4分，能复述术后康复要点，夜间睡眠≥6h。

问题6.潜在出血与阑尾动脉结扎、凝血功能波动有关

目标24h引流量50ml且颜色转淡，Hb稳定，心率血压平稳。

问题7.深静脉血栓风险与青年男性、卧床、炎症高凝状态有关

目标住院期间无小腿肿痛、Homans征阴性，彩超无血栓。

四、护理措施

（一）疼痛管理

1.评估：术后返房即刻、每4h、PCA按压后15min评估VAS；记录部位、性质、诱因。

2.基础镇痛：保持镇痛泵通路通畅，每班抽回血0.2ml确认无堵塞；背景量根据医嘱固定，不随意增减。

3.非药物干预：

①腹带固定，下床前由护士协助收紧，减少切口晃动；

②咳嗽训练，双手交叉按压切口，胸式呼吸+圆唇呼气，每2h一次；

③半卧位30°，膝下垫枕，降低腹肌张力；

④冷敷：术后6h内切口周围冰袋10min/次、间隔1h，减轻水肿；

⑤音乐+呼吸冥想APP，耳机音量60dB，每次15min。

4.药物补救：VAS≥4分即通知医生，予氟比洛芬酯50mgiv补救，30min后复评。

5.不良反应观察：呼吸≤10次/分、SpO?95%、瞳孔缩小、恶心呕吐，立即夹闭镇痛泵、汇报、备纳洛酮。

（二）呼吸管理

1.体位：麻醉清醒后摇高床头30–45°，利于膈肌下降；每2h左右侧卧交替，防止肺不张。

2.气道湿化：氧气经过一次性湿化瓶，蒸馏水每日更换；鼓励20–30次/h缩唇呼吸。

3.肺扩张训练：