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肿瘤科病历书写范文

患者XXX，男性，65岁，汉族，退休工人，已婚，籍贯XX省XX市，现居XX市XX区XX路XX号，于2023年9月15日由门诊以“右肺占位性病变化疗后复查，咳嗽伴痰中带血加重1周”收入我科。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

间断咳嗽3月余，痰中带血2月，化疗后复查伴症状加重1周。

二、现病史

患者于2023年6月中旬无明显诱因出现阵发性干咳，以晨起及夜间为著，无明显昼夜节律，无发热、胸痛、气促，未予重视。7月初咳嗽频率增加，每日发作5-6次，每次持续约5分钟，咯少量白色黏痰，偶见痰中带鲜红色血丝（每日1-2次），无血块及大咯血，遂至XX市第一人民医院就诊。查胸部CT平扫（2023-07-05）示：右肺上叶尖段见不规则团块状软组织密度影，大小约3.2cm×2.8cm，边界欠清，可见分叶征及短毛刺，周围见斑片状磨玻璃影；纵隔内（4R、7区）见肿大淋巴结，最大径约1.5cm；余肺野未见明显实变影，双侧胸腔无积液。血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白132g/L；C反应蛋白8mg/L；癌胚抗原（CEA）18.6ng/mL（参考值0-5ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）15.2ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）。考虑“右肺上叶占位，肺癌待排”，建议进一步检查。

患者于2023-07-10在局麻下行CT引导下经皮肺穿刺活检，术后病理回报（XX市第一人民医院病理科）：（右肺上叶）腺癌，中分化，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），P40（-），Ki-67（约30%+）。基因检测（2023-07-15）：EGFRexon19缺失突变（19del），ALK（-），ROS1（-）。头颅MRI平扫+增强（2023-07-17）未见转移灶；全身骨扫描（2023-07-18）未见骨转移征象；腹部超声（2023-07-19）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显占位。结合检查结果，诊断为“右肺上叶腺癌（cT2aN1M0，IIB期）”。

2023年7月25日起于外院开始第1周期化疗，方案为培美曲塞800mg（体表面积1.72m2，剂量500mg/m2）+顺铂80mg（40mg/m2），化疗前予地塞米松预处理，化疗后予托烷司琼止吐、泮托拉唑护胃，患者出现I度骨髓抑制（白细胞3.2×10?/L），经重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）200μg皮下注射3天后恢复正常；II度胃肠道反应（恶心，无呕吐），经调整止吐方案后缓解。第2-4周期化疗（2023-08-15、2023-09-05、2023-09-26）均按原方案执行，其中第3周期化疗后出现II度骨髓抑制（白细胞2.8×10?/L，中性粒细胞1.5×10?/L），予G-CSF300μg皮下注射2天恢复；第4周期化疗后复查胸部CT（2023-10-10）示：右肺上叶病灶缩小至2.5cm×2.2cm，纵隔淋巴结最大径缩小至1.0cm，疗效评价为部分缓解（PR）。

近1周（2023-11-08起）患者无明显诱因出现咳嗽加重，每日发作8-10次，夜间影响睡眠，咯痰量增多（每日约30mL），痰中带血频率增加至每日3-4次，血色鲜红，量较前增多（每次约5-10mL），无胸闷、气促、发热，无头痛、骨痛。今为行化疗后复查及进一步治疗，就诊于我院门诊，查胸部CT（2023-11-14）示：右肺上叶病灶增大至3.0cm×2.8cm，纵隔淋巴结最大径1.3cm，较前次（2023-10-10）增大；余未见新发转移灶。门诊以“右肺腺癌化疗后进展”收入我科。

自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍减退（每日主食约200g），睡眠因夜间咳嗽受影响（每日睡眠约5小时），大小便正常，近3个月体重下降约5kg（具体由68kg降至63kg）。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2010年因“右侧腹股沟疝”于XX市第二人民医院行疝修补术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史；吸烟40年，20支/日，未戒；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50mL），无酗酒史；职业为工人（机械加工），工作环境无明确粉尘、毒物接触史；否认放射性物质接触史；已婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

五、家族史

父亲因“肺癌”于72岁去世（具体病理类型不详），母亲健在（80岁），否认其他家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高170cm，体重63kg，BMI21.8kg/m2。发育正常，营养中等（近期体重下降5kg），神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜