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主治医师查房模板范文

时间：2024年3月12日09:30

地点：呼吸与危重症医学科病房（11楼）

查房医师：张XX（主治医师）、住院医师李XX、实习医师王XX、责任护士陈XX

患者：刘XX，男，68岁，床号12，住院号2024030508

一、住院医师病史汇报（李XX）

患者因“发热伴咳嗽、咳痰6天，加重2天”于3月8日收入我科。现病史：6天前无明显诱因出现发热（最高体温38.9℃），伴畏寒、干咳，自服“布洛芬”后体温可短暂下降，但4-6小时后复升；3天前咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，伴胸闷、活动后气促（爬2层楼即需休息）；2天前体温持续39℃以上，夜间盗汗明显，静息状态下感气促，无胸痛、咯血，无腹痛腹泻，遂至我院急诊。查血常规：白细胞14.2×10?/L（中性粒细胞87%），C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL；胸部CT示“右肺中叶、下叶斑片状高密度影，可见支气管充气征”；血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg；急诊以“社区获得性肺炎（重症？）”收入院。

既往史：高血压病史10年（规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L）；否认冠心病、结核病史，无药物过敏史。

入院后治疗：3月8日予头孢曲松2gqd+阿奇霉素0.5gqd抗感染，氨溴索30mgtid祛痰，对乙酰氨基酚0.5gprn退热；3月9日复查血气（鼻导管吸氧2L/min）：PaO?82mmHg，仍发热（体温波动38.5-39.2℃）；3月10日调整抗生素为莫西沙星0.4gqd（停用头孢曲松+阿奇霉素），加用雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mgbid）；3月11日体温高峰降至38.0℃，咳嗽减轻，痰量减少（每日约30ml，仍为黄色），气促改善（爬1层楼无需休息）；今晨体温37.8℃，精神状态较前好转。

目前生命体征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/78mmHg，SpO?（鼻导管2L/min）96%。

二、主治医师查体重点（张XX）

张XX医师边听汇报边核对病历，随后至床旁查体，重点关注呼吸系统及感染相关体征：

-一般情况：神志清，精神可，半卧位，皮肤无皮疹、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

-呼吸系统：呼吸节律规整，无三凹征；双侧呼吸动度对称，右下肺触觉语颤增强；叩诊右下肺呈浊音；听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音，未闻及哮鸣音；语音共振右下肺增强。

-循环系统：心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-其他：双侧巴氏征阴性；右前臂可见留置针，穿刺点无红肿渗液。

查体后总结：“体温较前下降但未完全正常，右下肺湿啰音仍存在，提示感染未完全控制；氧合改善（SpO?96%），但需警惕病情反复。”

三、辅助检查分析与病情讨论

张XX医师查阅近期检查报告后，组织讨论：

（一）关键检查结果回顾与解读

1.血常规（3月11日）：白细胞11.2×10?/L（中性粒细胞78%），较前下降（入院时14.2×10?/L），但仍高于正常（4-10×10?/L），提示感染处于控制期但未彻底清除。

2.CRP（3月11日）：89mg/L（入院时128mg/L），下降约30%，符合感染控制的动态变化（通常有效抗感染后3-5天CRP下降≥50%）。

3.PCT（3月11日）：0.3ng/mL（入院时0.8ng/mL），降至0.5ng/mL以下，提示细菌感染程度减轻，可作为后续降阶梯治疗的参考指标。

4.胸部CT（3月8日）：右肺中叶、下叶实变影（最大截面约8cm×6cm），伴支气管充气征，符合典型细菌性肺炎表现；需注意与肺不张、肺结核鉴别（但患者无结核中毒症状，CT未见钙化、空洞，暂不支持）。

5.痰培养（3月9日）：阴性（可能与留取标本前已使用抗生素有关）；血培养（3月8日、3月10日双份）：无细菌生长。

（二）当前诊断与鉴别诊断

初步诊断：社区获得性肺炎（非重症，CURB-65评分1分）；高血压病2级（中危）；2型糖尿病。

诊断依据：

-老年男性，急性起病，发热、咳嗽、咳痰伴气促；

-查体右下肺实变体征（语颤增强、浊音、湿啰音）；

-胸部CT提示肺实变；

-血常规、CRP、PCT升高，符合细菌感染表现。

需排除的疾病：

1.非典型病原体肺炎（如支原体、