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医院护理记录规范与注意事项

在医院的日常运营中，护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施落实以及病情变化的客观、真实、完整的文字记载。它不仅是医疗质量与安全的直接反映，也是医疗纠纷处理、护理科研、教学以及医保付费等工作不可或缺的依据。因此，规范、准确地书写护理记录，是每一位护理人员必须掌握的核心技能与基本职责。本文将从护理记录的规范要求与日常工作中需特别注意的事项两方面进行阐述，旨在提升护理记录的质量，确保其法律效力与实用价值。

一、护理记录的核心规范

护理记录的规范是保证其质量的基石，所有护理人员必须严格遵守。

（一）遵循基本原则：客观、真实、准确、完整、及时、规范

这是护理记录的“十二字箴言”，也是贯穿始终的灵魂。

“客观”要求记录所见所闻，避免主观臆断和推测，如描述患者“神志不清”，而非“好像不行了”。“真实”是记录的生命线，必须如实反映患者情况和所执行的护理操作，不得虚构、篡改或隐瞒。“准确”则意味着对时间、剂量、体征数据等细节的精确无误，一字之差可能谬以千里。“完整”要求记录患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情变化、各项护理措施、医嘱执行情况、健康教育、患者及家属的反应等，确保记录的连续性和逻辑性。“及时”强调抢救和病情变化时应边抢救边记录，一般情况下护理记录应在本班次内完成，不得拖延或提前记录。“规范”则涉及书写格式、术语使用、签名等方面的统一要求。

（二）记录内容的核心要素

护理记录应围绕患者的诊疗护理过程展开，其核心内容包括：

1.患者基本信息与主诉：准确记录患者姓名、床号、住院号等标识信息，以及患者入院时的主要症状和感受。

2.病情观察与评估：详细记录患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜、瞳孔、引流液的颜色性质量、伤口情况等，特别是与疾病相关的阳性体征和有临床意义的阴性体征。

3.护理措施与执行情况：清晰记录已执行的各项护理操作，如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、输液（种类、量、速度、有无不良反应）、吸氧、吸痰、导尿、翻身叩背、压疮护理等。对于侵入性操作，需记录操作过程是否顺利、患者耐受情况。

4.医嘱执行与核对：记录医嘱执行的准确性和及时性，对于临时医嘱，执行后应立即记录。若医嘱有疑问或错误，应及时与医生沟通，并记录沟通结果。

5.病情变化与处理：当患者病情出现变化时，需详细记录变化的时间、表现、报告医生的时间、医生的指示以及所采取的处理措施和效果。对于危急值报告，应有明确的记录。

6.健康教育与沟通：记录对患者及家属进行的健康教育内容、方式、效果，以及与患者、家属、医生之间的重要沟通情况，特别是涉及诊疗方案、风险告知等方面的内容，应记录沟通对象、时间、主要内容及对方的理解与态度。

7.出院指导与转归：患者出院时，记录出院时的状况、带药情况、饮食、活动、复诊时间等出院指导内容。若患者转科或死亡，则记录相应的交接情况或死亡时间、主要死亡原因（由医生判定）及临终护理措施。

（三）书写规范与格式要求

护理记录的书写应符合医疗机构规定的统一格式和要求。

1.使用规范的医学术语：避免使用方言、俗语或模糊不清的词语。字迹应清晰可辨，不得潦草涂改。若需修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨认，并注明修改日期、时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.签名与日期：每项记录后均需有执行护士的全名签名，并注明准确的日期和时间，精确到分钟。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师或指导护士审阅并签名。

3.页面整洁：记录应保持页面清洁，不得在记录纸上随意勾画。

（四）遵守法律法规与医院制度

护理记录具有法律效力，必须严格遵守《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及医院的规章制度。不得泄露患者隐私信息。

二、护理记录的注意事项

在实际工作中，除了严格遵守上述规范外，还需特别注意以下几点，以进一步提升护理记录的质量。

（一）突出重点，详略得当

护理记录并非事无巨细的流水账，应围绕患者的主要诊断、当前病情、关键护理措施和重要病情变化进行重点记录。对于常规性、重复性的护理工作，如每日的口腔护理、协助进食等，若患者情况平稳，可简要记录；而对于病情突变、特殊检查治疗、复杂护理操作等，则应详细记录。

（二）注重动态与连续性

患者的病情是动态变化的，护理记录也应体现这种动态性和连续性。不仅要记录患者入院时的情况，更要记录在院期间病情的演变过程、护理措施的调整以及治疗效果的反馈。各班次之间的记录应相互衔接，避免出现记录断层或矛盾。

（三）客观描述与主观判断的区分

护理记录应以客观描述为主，如“患者主诉切口疼痛，VAS评分7分”，而非“患者切口很痛”。对于患者的情绪反应，如“患者表现焦虑，反复询问病情”是