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电子病历管理流程及归档标准(2024)

在当今数字化医疗环境下，电子病历（EMR）已成为医院运营和医疗服务提供的核心载体。规范电子病历的管理流程与归档标准，不仅是保障医疗质量、确保医疗安全的基础，也是提升医疗效率、促进数据利用的关键。本文旨在结合当前医疗行业发展趋势与实践需求，阐述电子病历的全生命周期管理流程及精细化归档标准，为医疗机构提供具有操作性的参考框架。

一、电子病历管理总体原则

电子病历管理应严格遵循国家及地方卫生健康行政部门的相关法律法规及标准规范，以患者为中心，以数据质量为核心。其核心原则包括：

1.真实性与完整性：电子病历内容必须真实反映医疗活动过程，记录及时、准确、完整，杜绝任何形式的虚构、篡改或隐匿。

2.规范性与一致性：数据录入、修改、存储、传输等环节应遵循统一规范，确保数据格式、术语使用、结构逻辑的一致性。

3.安全性与保密性：建立健全信息安全保障体系，严格保护患者隐私和医疗数据安全，防止未授权访问、泄露、丢失或损坏。

4.可用性与可及性：在授权范围内，确保电子病历信息能够被及时、准确、便捷地获取和利用，支持临床决策、医疗管理和科研教学。

5.追溯性与可审计性：对电子病历的创建、修改、查阅、删除等所有操作均应留下完整、不可篡改的日志记录，确保全程可追溯、可审计。

二、电子病历管理流程

电子病历的管理流程贯穿于患者从入院到出院（或门诊就诊结束）乃至后续随访的整个医疗过程，是一个动态且闭环的管理体系。

（一）病历创建与初始化

患者首次就诊或入院时，由接诊医师或护士在电子病历系统中为其创建唯一的电子病历档案。此环节需确保患者基本信息（如姓名、性别、出生日期、联系方式等）的准确性和完整性，为后续医疗活动记录奠定基础。系统应支持身份证、医保卡等多种身份识别方式，减少人工录入错误。

（二）医疗文书录入与质控

1.录入规范：医务人员应根据患者病情和医疗操作规范，及时、准确、完整地录入各类医疗文书，包括但不限于入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、检查检验结果、医嘱、护理记录等。录入内容应符合《病历书写基本规范》等要求，使用规范医学术语。

2.时效性要求：各项记录应在规定时限内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

3.三级质控：

*个人质控：书写者在提交前应认真自查，确保内容无误。

*科室质控：科室质控员或上级医师应对本科室电子病历进行定期或不定期抽查，重点检查完整性、规范性、及时性和逻辑性。

*院级质控：医院质控部门利用病历质控系统对全院电子病历进行终末质控和环节质控，对发现的问题进行反馈、追踪和整改。系统应具备智能质控功能，辅助识别常见错误，如缺项、逻辑矛盾、时限超期等。

（三）病历修改与版本管理

电子病历的修改应严格遵循“痕迹管理”原则。已提交的病历内容需要修改时，修改人应注明修改时间、修改原因，并保留修改前的原始记录。严禁任何人未经授权或采用不正当手段删除、篡改电子病历内容。系统应自动记录所有修改操作，形成完整的修改轨迹，确保修改过程可追溯。

（四）病历查阅与使用授权

1.权限控制：依据“最小权限”和“按需分配”原则，对不同岗位、不同级别医务人员授予不同的电子病历查阅和操作权限。例如，住院医师可查阅和修改本科室患者病历，药师可查阅与用药相关的病历信息等。

2.查阅规范：医务人员查阅电子病历必须出于医疗、教学、科研等正当目的，并严格遵守保密规定。因教学、科研需要查阅时，需经相关部门批准，并对患者信息进行脱敏处理。

（五）出院（或就诊结束）病历整理与预归档

患者出院（或门诊就诊结束且无需进一步诊疗）后，主管医师应在规定时间内完成所有医疗文书的整理、完善和确认工作，确保病历资料的完整性和规范性。经科室质控合格后，提交至医院病案管理部门进行预归档处理。

三、电子病历归档标准

电子病历归档是指将完成医疗过程且质控合格的电子病历，按照规定的要求和格式进行整理、存储，使其成为具有法律效用的医疗档案的过程。

（一）归档范围

所有在医疗活动中形成的，能够反映患者疾病诊疗过程、具有保存价值的电子医疗文书均属于归档范围。主要包括：

*患者基本信息表

*门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、出院记录/死亡记录等）

*各种检查检验报告单（影像、检验、病理等）

*医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

*手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等各种知情同意书

*护理文书（护理记录、体温单、护理评估单等）

*其他具有保存价值的医疗记录和文书

（二）归档时限

1.住院病历：患者出院后，原则上应在7个工作日内完成电子病历的整理、质控并提交归档申请。特