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护理查房结肠癌病人术后

晨交班刚结束，我推着查房车走进17床病房。患者术后第5天，男性，63岁，BMI24.6，腹腔镜下右半结肠根治术＋回肠造口，术中出血120ml，未输血，麻醉清醒后拔管，术后第1天进流质，第3天排气，昨日引流80ml淡血性液，体温37.4℃，WBC11.2×10?/L，白蛋白31g/L，Hb102g/L。床旁先看病历，再看监护，再看人，再看管，最后看家属，顺序固定，避免遗漏。

一、生命体征与疼痛评估

07:30体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg，SpO?97%空气吸入。患者自述“切口像被绳子勒住”，NRS4分，夜间因翻身痛醒一次。昨夜22:00给予帕瑞昔布40mg静推，02:00追加羟考酮5mg口服，效果可，但晨起仍残留钝痛。我让他平卧，屈髋屈膝，双手交叉置于腹部，先评估静息痛，再评估咳嗽痛，NRS分别3分、6分。切口外观干燥，无渗血，但右腹直肌旁可见3cm×2cm瘀斑，考虑术中牵拉所致。我告诉他：“今天把镇痛泵背景量调到1ml/h，PCA0.5ml/次，锁定10min，另外每6h口服对乙酰氨基酚1g，形成多模式镇痛，目标NRS≤3。”他点头，眉间松弛。

二、呼吸系统管理

听诊右下肺呼吸音稍弱，未闻及湿啰音。昨日床旁胸片示“右膈抬高，肺纹理聚拢”。我让他坐起，双手抱胸做三次深呼吸，再使用激励型肺量计900ml档次，实测650ml，较术前下降25%。指导“缩唇—鼓腹”呼吸，每小2h一次，每次10组。今日增加床旁站立位扩胸运动，双手交叉向上伸展，维持5s，重复5次，利用重力促进基底段复张。同时把镇痛方案与呼吸训练同步，疼痛控制后肺量计使用率提升30%。

三、消化系统与营养支持

患者昨日全天摄入600kcal，蛋白28g，不足目标60%。肠鸣音4次/分，造口排出少量糊状便，无恶臭。白蛋白低，提示需强化营养。我立即联系营养师，把整蛋白型肠内营养液调至1.2kcal/ml，速度80ml/h，18h持续泵入，日目标1800kcal、蛋白75g。同时给予谷氨酰胺0.3g/kg分三次口服，促进肠黏膜修复。为防止倾倒综合征，泵入时床头抬高30°，每4h抽胃残留，200ml则暂停1h。今日10:00胃残留60ml，继续泵入。下午加一杯200ml自制低渣奶昔（脱脂奶＋乳清蛋白＋香蕉），既补能量又改善口感。晚班再评估24h摄入，若仍不足80%目标，则启动肠外营养补充。

四、造口护理与周围皮肤保护

回肠造口位于右下腹，圆形，高出皮肤2cm，颜色红润，边缘无坏死。底盘裁剪35mm，略大于造口2mm，防止摩擦。患者诉“换袋时灼痛”，检查发现6点方向有0.5cm×1cm浅表糜烂，DET评分1分。考虑排泄物渗漏所致。处理：生理盐水棉球轻拭→无酒精皮肤保护膜三遍→撒造口护肤粉→涂防漏膏→贴凸面底盘→加腰带固定。示范“二指按压法”：贴好后食指中指均匀按压3min，使底盘与皮肤充分粘合。教会患者“镜子＋体位”自检：坐位、站位、卧位各照一次，确认无褶皱。预计3天后更换，若渗漏1/3底盘面积则随时更换。夜间加用可排空式闭口袋，减少睡眠中断。

五、引流管与伤口观察

右上腹引流管接负压球，昨日80ml淡血性，今日07:0035ml，颜色变浅。挤压管道见通畅，无水柱波动，提示负压维持良好。引流液送常规＋生化：细胞数850×10?/L，蛋白28g/L，考虑为淋巴液漏，暂无需特殊处理。切口敷料干燥，无渗液，边缘无红肿。采用“干湿对比法”：每日同一光线、同一角度拍照，上传电子病历，动态比对。若24h引流量20ml、颜色清亮、无发热，可考虑拔管。今日继续观察。

六、早期活动与血栓预防

患者昨日完成“坐起—移坐床沿—站立”三步，总计8min，无头晕。今日目标“病房内行走100m”。我先把镇痛泵装入便携袋，挂于病号服纽扣，避免牵拉；再教他“收腹—挺胸—小步—慢呼吸”四要点。07:45首次行走，实测85m，心率由88升至102次/分，SpO?保持96%，无不适。回床后抬高双下肢20°，踝泵运动20组。血栓风险评估Caprini7分，属高危。低分子肝素4000IU皮下注射09:00已执行，明日继续。弹力袜18h/日，夜间脱下检查皮肤。若明日行走达150m，则逐步过渡到走廊往返。

七、心理与睡眠干预

夜间睡眠4.5h，间断醒来3次，PSQI评分11分。患者担心“造口会