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村级卫生室药品配备情况调查问卷

（说明：本问卷旨在了解村级卫生室药品配备的实际情况，为优化基层药品供应、提升基本医疗服务能力提供参考。问卷采用匿名形式，数据仅用于统计分析，请根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！）

一、卫生室基本信息（请在符合选项后打“√”，或填写具体信息）

1.卫生室所属乡镇（街道）：__________村名：__________

2.卫生室服务覆盖的行政村数量：□1个□2个□3个及以上

3.服务区域常住总人口：□1000人以下□1000-2000人□2000-3000人□3000人以上

4.卫生室执业（助理）医师数量：□0人