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心血管科常见疾病诊疗操作规范

前言

心血管疾病诊疗操作规范是保障医疗质量与患者安全的基石，其制定与实施需基于当前最佳临床证据、结合医疗资源可及性及患者个体差异。本规范旨在为临床医师提供一套系统、实用的诊疗思路与操作框架，强调循证决策、个体化治疗及多学科协作，最终目标是优化患者预后，提升生活质量。临床实践中，医师仍需结合具体病例的复杂性与特殊性，灵活运用规范，而非机械照搬。

第一章冠状动脉粥样硬化性心脏病

第一节稳定型心绞痛

诊断要点：

典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可向左肩、下颌、背部或上臂放射，常在体力活动、情绪激动、饱食或寒冷等诱因下发作，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。症状不典型者需与胃食管反流病、肋间神经痛、功能性胸痛等鉴别。诊断主要依据病史特点、心电图（静息及发作时）、心肌损伤标志物及负荷试验（运动负荷试验或药物负荷心肌灌注显像/超声心动图）结果。冠状动脉CT血管造影（CCTA）可作为无创性冠脉解剖学评估的初步手段，冠状动脉造影仍是诊断“金标准”，可明确冠脉病变部位、范围及严重程度。

治疗原则与策略：

1.生活方式干预：贯穿全程的基础治疗，包括戒烟限酒、合理膳食（控制总热量、减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入、增加蔬菜水果与膳食纤维）、规律运动（根据心功能状态制定个体化运动处方）、控制体重及保持心理平衡。

2.药物治疗：

*抗缺血治疗：硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）用于缓解急性发作及预防运动诱发的心绞痛；β受体阻滞剂作为一线用药，通过减慢心率、降低心肌耗氧发挥作用，应从小剂量开始，逐渐调整至靶剂量或最大耐受剂量；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?、维拉帕米）可作为β受体阻滞剂禁忌或不耐受时的替代选择，或与β受体阻滞剂联合用于症状控制不佳者。

*改善预后治疗：阿司匹林（无禁忌证者均应长期服用）；他汀类药物（根据风险分层确定目标LDL-C水平）；对于合并高血压、糖尿病者，应积极控制血压、血糖；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）推荐用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者。

3.血运重建治疗：对于药物治疗不能控制症状、冠脉病变严重（如左主干病变、三支病变、累及前降支近段的双支病变）或无创检查提示大面积心肌缺血风险较高的患者，应评估血运重建（经皮冠状动脉介入治疗PCI或冠状动脉旁路移植术CABG）的获益与风险，选择合适的治疗策略。

第二节急性ST段抬高型心肌梗死

诊断要点：

典型临床表现为突发胸骨后剧烈、持久的压榨性疼痛，休息及硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。心电图特征性改变为ST段弓背向上抬高、病理性Q波形成及T波倒置。心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的首选生物标志物，其动态演变（升高超过99百分位参考值上限，并至少有一次检测值超过参考值上限的99百分位）具有确诊意义。

治疗原则与策略：

1.再灌注治疗：是改善预后的关键，强调“时间就是心肌，时间就是生命”。

*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：发病时间在一定范围内，有条件的医院应行急诊PCI，目标为进门-球囊扩张时间（Door-to-BalloonTime）控制在推荐时限内。

*溶栓治疗：对于发病时间符合条件、无法在推荐时间内完成PCI的患者，可考虑静脉溶栓治疗。需严格掌握适应证与禁忌证，常用药物包括链激酶、尿激酶原等。溶栓后仍需尽早转运行冠脉造影评估，必要时行PCI。

2.抗栓治疗：

*抗血小板：阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）是基础，根据患者情况选择药物及疗程。急诊PCI术前可考虑给予负荷剂量。

*抗凝：根据再灌注策略选择普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝药。

3.其他药物治疗：包括β受体阻滞剂（无禁忌证者尽早使用）、ACEI/ARB（无禁忌证者尽早使用，尤其适用于合并左心室功能不全或高血压者）、他汀类药物（强化降脂治疗）、硝酸酯类（缓解缺血症状）等。

4.一般治疗与监护：卧床休息、吸氧、心电监护、镇痛（如吗啡）、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治并发症。

第二章高血压

第一节原发性高血压

诊断要点：

在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。需详细询问病史、进行体格检查及必要的实验室检查，以排除继发性高血压，并评估靶器官损害及相关临床情况。

治疗原则与策略：

1.治疗目标：一般高血压患者，血压应控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、慢性肾脏疾病、冠心病或心力衰竭的患者，以及年龄在一定范