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医院跌倒坠床事故监测分析报告

一、引言

患者安全是医疗服务的核心要素，而跌倒与坠床作为医院内常见的不良事件，不仅可能导致患者躯体损伤、延长住院日、增加医疗费用，更可能引发医疗纠纷，对医院声誉造成负面影响。为系统掌握我院患者跌倒坠床事件的发生规律与潜在风险，针对性地制定并实施预防措施，保障患者就医安全，特开展本次跌倒坠床事故监测分析。本报告基于过去一段时间内全院范围内上报的跌倒坠床事件数据，进行回顾性分析，旨在明确问题、剖析原因，并提出切实可行的改进建议。

二、监测方法与数据来源

(一)监测范围

本次监测范围覆盖我院所有临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU等住院患者及部分门诊留观患者。

(二)监测对象

监测对象为在我院诊疗期间发生跌倒或坠床事件的所有患者。

(三)监测内容

主要包括事件发生的时间、地点、科室、患者基本信息（年龄、性别、主要诊断）、事件发生时的活动状态、有无陪护、跌倒/坠床的后果、当时采取的防护措施、事件发生的直接及根本原因等。

(四)数据来源

数据主要来源于我院不良事件上报系统中记录的“患者跌倒/坠床”事件报告表，辅以科室护理不良事件登记本及相关医疗护理记录的查阅，确保数据的完整性与准确性。

三、监测结果与分析

(一)总体情况

监测期间，我院共上报跌倒/坠床事件若干起。总体而言，事件发生率处于可控范围，但仍有进一步改进空间。所有事件均按照不良事件处理流程进行了及时处置与上报，未发生因处置不当导致的严重后果升级。

(二)特征分析

1.时间分布：事件发生具有一定的时间聚集性。晚间及凌晨时段（如午夜至清晨）发生率相对较高，此时间段内护理人力相对薄弱，患者自主活动或家属陪护精力易分散。此外，工作日与节假日的发生率无显著统计学差异。

2.科室分布：神经内科、老年科、骨科、康复科等科室的跌倒/坠床事件发生率相对较高。分析认为，这些科室患者多为老年、行动不便、伴有意识障碍或肢体功能障碍者，是跌倒坠床的高危人群。

3.人群特征：

*年龄：老年患者（尤其是高龄患者）占比最高，这与老年人平衡能力下降、视力听力减退、多合并基础疾病等因素密切相关。

*性别：男女患者发生率无明显差异。

*疾病因素：患有神经系统疾病（如卒中、帕金森病）、骨关节疾病、认知障碍（如痴呆）、心血管疾病（如体位性低血压）及服用特殊药物（如镇静催眠药、降压药、降糖药、利尿剂）的患者为高危人群。

4.行为活动：事件多发生于患者自主下床活动时，如如厕、洗漱、饮水，或在床旁、室内行走过程中。部分患者因急于寻求帮助或自行移动而未呼叫医护人员或家属。

5.环境因素：地面湿滑（如卫生间、走廊泼水后未及时清理）、光线不足、病房内障碍物（如杂物堆积、电线未固定）、床栏未及时升起、助行器使用不当或缺失等环境因素在部分事件中起到了诱发作用。

6.防护措施：部分事件中，患者未按要求使用床档、约束带（在符合指征情况下），或陪护人员暂时离开未告知医护人员。对患者及家属的防跌倒宣教未能完全落实或效果不佳。

四、主要原因分析

(一)患者因素

患者自身因素是跌倒坠床的首要原因。包括：生理机能退化（如肌力下降、平衡失调、视力模糊）、认知功能障碍（如意识不清、躁动、判断力下降）、疾病本身影响（如头晕、乏力、体位性低血压）、以及对自身能力估计过高或存在侥幸心理，不愿麻烦他人。

(二)环境因素

病房环境的安全性直接影响跌倒坠床风险。如地面不平整或湿滑、通道不畅、照明不良、床单位设置不合理（如床高不适、床档损坏）、缺乏必要的辅助设施（如扶手、防滑垫）等。

(三)医护人员因素

1.风险评估不足：对新入院患者、病情变化患者的跌倒/坠床风险评估未能及时、动态进行，或评估后未采取相应级别的预防措施。

2.健康宣教不到位：对患者及家属的防跌倒/坠床知识宣教流于形式，内容不够具体，未确保患者及家属真正理解并掌握。

3.观察与巡视不到位：对高危患者的巡视频次不足，未能及时发现并满足患者需求，或未能及时制止患者的危险行为。

4.沟通协作不畅：医护之间、护患之间关于患者病情及风险的沟通不够充分，导致信息传递滞后或偏差。

(四)管理因素

相关制度虽已建立，但在执行层面存在薄弱环节。如对防跌倒/坠床措施的落实缺乏有效的监督检查机制，对发生事件的科室及个人未进行深入的根本原因分析和持续改进追踪，防护用品（如报警器、防滑鞋）配备不足或维护不当。

五、预防与改进建议

(一)强化风险评估与动态管理

1.严格执行入院及病情变化时的跌倒/坠床风险评估制度，对高危患者进行重点标识，并根据评估结果动态调整护理措施和监护级别。

2.对于使用高风险药物（如镇静剂、降压药）的患者，加强用药后反应的观察，警惕药物不良反应导致的跌倒风险。

(二)优