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心理评估报告授权协议

委托人（授权方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

地址：________________________

评估人（被授权方）：

姓名/名称：________________________

资质证明：________________________

联系方式：________________________

地址：________________________

鉴于委托人因________________________（评估事由）需要，拟委托评估人进行心理评估，并就相关事宜达成如下协议：

第一条当事人信息与背景

本协议由上述委托人与评估人共同签订。

第二条授权范围

1.委托人授权评估人根据________________________（评估目的）对委托人/其指定对象（以下简称“被评估人”）进行心理评估。

2.评估内容主要包括：________________________（具体评估方面，如人格、智力、情绪状态等）。

3.评估方式包括但不限于：访谈、问卷、心理测验、观察等。

4.评估人被授权在评估过程中，收集与评估相关的、必要的个人信息、生理信息、心理信息、病史资料、社会环境信息以及任何其他为完成评估所必需的信息。

第三条评估过程

1.评估时间：初步约定于______年______月______日至______年______月______日期间进行，具体时间安排以评估人通知为准。

2.评估地点：以评估人指定地点进行，或根据双方约定在其他地点进行。

3.评估参与人员：仅限委托人/其授权代表、被评估人以及评估人。未经评估人同意，其他人员不得在场。

4.评估人有权在评估过程中进行提问、记录、使用标准化的心理测量工具，并对评估过程进行必要的观察和记录。

第四条报告制作与交付

1.评估报告形式：评估人应制作一份详细的综合心理评估报告。

2.报告内容：委托人有权在评估报告完成后预览报告草稿一次，具体时间及方式由评估人通知。

3.交付时间：评估报告应在______年______月______日前完成并交付。

4.交付方式：评估报告将以______方式（如纸质版______份、电子版______份）交付给委托人指定联系人________________________，联系方式________________________。

第五条信息保密与隐私保护

1.评估人承诺对在履行本协议过程中获取的关于委托人、被评估人及任何相关方的所有信息，包括但不限于个人信息、评估过程细节、评估结果等，承担严格的保密义务。

2.未经委托人书面同意，评估人不得以任何形式向任何第三方披露上述信息，但法律法规另有规定或为防止对他人造成严重、可预见的损害而必须披露的除外。

3.评估人应采取合理措施保护委托人及被评估人的隐私权，确保信息安全。

第六条报告的使用与权利

1.评估报告仅能用于本协议第二条约定的目的，不得用作其他任何用途。

2.委托人对最终交付的评估报告享有阅读、复制、引用（用于上述约定目的）等权利。评估人不得非法限制或干涉。

第七条费用与支付

1.评估服务费用总额为人民币________________________元（大写：________________________元整）。

2.支付方式：银行转账。

3.支付时间：________________________。

*预付费用人民币________________________元（大写：________________________元整），于______年______月______日前支付。

*剩余费用人民币________________________元（大写：________________________元整），于评估报告交付时/评估结束后______日内支付。

4.评估人应向委托人开具合法有效的发票。

第八条违约责任

1.若评估人违反本协议第五条的保密义务，泄露委托人或被评估人的保密信息，应向委托人支付违约金人民币________________________元（大写：________________________元整），并赔偿因此给委托人造成的全部损失。

2.若评估人未能按照本协议第四条的约定按时交付合格评估报告，每逾期一日，应向委托人支付合同总金额______%的违约金，但累计违约金不超过人民币________________________元（大写