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基层医疗机构慢病管理方案示范文本

一、背景与意义

随着我国人口老龄化进程加快及生活方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病具有高发病率、高致残率、高死亡率及高医疗负担的特点，给个人、家庭和社会带来了沉重压力。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢性病防治的第一道关口，承担着慢性病患者早期筛查、长期随访管理、健康指导和转诊协调的重要职责。

为积极应对当前慢性病防治形势，规范基层医疗机构慢病管理服务行为，提升管理质量与效率，降低慢性病危害，提高居民健康水平，特制定本示范方案，旨在为基层医疗机构提供一套科学、规范、可操作的慢病管理工作指引。

二、总体目标与基本原则

（一）总体目标

建立健全基层医疗机构慢性病综合管理服务体系，优化服务流程，提升服务能力，实现对辖区内常见慢性病患者的早发现、早干预、规范化治疗和全程健康管理。通过持续改进管理措施，有效控制慢性病危险因素，降低并发症发生率，提高患者生存质量，减轻疾病负担，促进全民健康水平的提升。

（二）基本原则

1.预防为主，防治结合：坚持以健康为中心，将慢性病防治的重心下沉到基层，强化一级预防，重视二级预防，做好三级预防，实现防治融合。

2.政府主导，多方协作：在地方政府的统一领导下，明确卫生健康行政部门、基层医疗机构