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眼科近视手术服务合同（2025年医疗记录）

甲方（患者）：姓名_________，性别_________，身份证号码_________，住址_________，联系电话_________。

乙方（眼科医疗机构）：名称_________，统一社会信用代码_________，地址_________，联系电话_________。

鉴于甲方有意在乙方接受近视矫正手术服务，乙方同意为甲方提供此类服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方为甲方提供眼科近视手术服务事宜，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1乙方同意为甲方提供眼科近视矫正手术服务。具体的手术方式为：_________（例如：全飞秒激光手术、飞秒激光辅助原位角膜磨镶术、经巩膜小切口晶体取出及植入术等），最终以乙方术前评估后确定的方案为准。

1.2服务流程包括但不限于：

(一)术前详细检查，包括但不限于视力、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼前节分析、眼底检查、泪液功能测试等；

(二)术前咨询，向甲方充分告知手术信息、风险、禁忌症及术后注意事项；

(三)手术实施，按照术前确定的方案为甲方执行近视矫正手术；

(四)术后即刻检查，观察恢复情况；

(五)术后定期复查，包括但不限于术后第一天、一周、一个月、三个月、六个月、以及之后每年一次或按乙方建议的时间间隔，进行视力、眼压、角膜愈合情况等检查；

(六)术后指导，包括用药指导、生活注意事项、运动限制等。

第二条费用与支付

2.1本合同项下的服务费用总计为人民币_________元（大写：____________________元整），该费用包含但不限于术前检查费、手术费、术中药物费、术后换药费、以及术后指定次数（共_________次，具体为：术后第1天、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月，之后每年一次，共_________年内的复查费）的复查检查费。

2.2甲方应按以下方式支付费用：

(一)合同签订时，支付总费用的_________%，即人民币_________元（大写：____________________元整）；

(二)手术实施前，支付剩余总费用的_________%，即人民币_________元（大写：____________________元整）；

(三)术后第_________次复查时，支付剩余应缴复查费用的_________%，即人民币_________元（大写：____________________元整）。（注：如约定复查费用包含在总费用内，此款可删除或修改）

2.3支付方式：甲方可通过现金、银行转账或乙方认可的其它方式支付上述费用。乙方收款后应向甲方出具合法的收款凭证。

2.4如遇政府政策调整导致收费标准变化，双方应协商一致，可对费用进行调整。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(一)甲方的权利：

1.1有权获得安全、规范、有效的眼科近视矫正医疗服务。

1.2有权在术前充分了解手术方法、预期效果、可能存在的风险、并发症、替代治疗方案以及相关费用等信息。

1.3有权要求乙方提供真实、完整、准确的术前检查报告和手术相关医疗文书。

1.4有权根据自身情况，在充分了解信息后自主决定是否接受手术，并有权要求乙方解答疑问。

1.5有权按照合同约定按时接受术后复查服务。

(二)甲方的义务：

2.1甲方保证其已如实告知乙方其完整的健康状况，包括但不限于现有疾病、过敏史、正在服用的药物、既往手术史、家族眼病史等，并保证提供的上述信息真实、准确、完整。如因甲方提供虚假信息导致手术效果不佳或发生不良后果，甲方应自行承担责任。

2.2甲方必须严格遵守乙方根据甲方情况给出的术前准备指示，包括但不限于按期停戴隐形眼镜（软性球镜至少_________周，软性散光镜/硬性透气性镜片至少_________月，RGP镜至少_________月）、控制血糖、戒烟等。

2.3甲方应按合同约定按时足额支付各项费用。

2.4甲方应严格遵守乙方告知的术后注意事项，包括合理用药、注意用眼卫生、避免剧烈运动、避免眼部进水等，并配合术后复查。

2.5甲方应签署本合同及乙方要求签署的其它必要的知情同意文件。

2.6甲方应按时参加乙方安排的术后复查，如确有特殊情况不能按时复查，应提前_________天通知乙方并协商确定新