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2026年植发手术知情同意书

合同编号：__________

2026年植发手术知情同意书

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确患者（以下简称“甲方”）与医疗机构（以下简称“乙方”）就植发手术事宜的权利与义务，确保手术安全、合规进行，并充分保障甲方的合法权益。

第二条适用范围

本合同适用于甲方在乙方接受植发手术的全过程，包括术前咨询、手术实施、术后护理及随访等环节。本合同所涉手术应严格遵循国家及地方相关医疗法规和技术标准。

第三条法律依据

本合同的订立、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲方与乙方均应遵守《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规。

第四条信息真实性

甲方保证向乙方提供的个人健康信息、既往病史、过敏史等资料均真实、完整、准确，如有虚假陈述，乙方有权取消手术安排，并保留追究相关责任的权利。

第二章术前咨询与评估

第五条术前咨询

乙方应指派具有执业资格的医师（以下简称“主治医师”）对甲方进行术前咨询，详细说明手术方案、预期效果、潜在风险及替代治疗选项，确保甲方在充分知情的前提下做出决定。

第六条医学评估

乙方将根据甲方提供的病历资料及现场检查结果，进行全面医学评估，包括但不限于头皮状况分析、毛囊密度检测、血常规检查及精神状态审查。评估结果将作为手术决策的重要依据。

第七条风险告知

主治医师应明确告知甲方植发手术可能面临的风险，包括但不限于感染、血肿形成、毛囊损伤、神经损伤、术后疤痕及效果不达预期等。甲方确认已理解并接受上述风险。

第八条知情同意

甲方经乙方充分解释后，自愿签署本合同，表示其已完全理解合同内容，并同意乙方按照既定方案实施手术。甲方有权要求主治医师重复解释或补充说明任何条款。

第三章手术方案与实施

第九条手术方案

乙方将根据甲方的具体情况制定个性化手术方案，明确手术方式（如FUT/FUE）、提取部位、植入密度及术后护理要求。手术方案需经甲方书面确认后方可执行。

第十条麻醉方式

本手术拟采用局部麻醉或联合全身麻醉，具体方式由乙方根据甲方身体状况及手术需求确定。麻醉方案将另行签署麻醉知情同意书，作为本合同附件。

第十一条手术实施

手术过程由具备植发手术资质的医师团队执行，严格遵守无菌操作规范，确保手术安全。甲方同意在手术期间配合医师指令，并承担因自身原因导致的手术延误或中断责任。

第十二条手术时间与费用

手术时间初步定为XX年XX月XX日，具体安排以乙方通知为准。手术费用构成包括手术费、麻醉费、药品费及住院费（如需），详细清单将术前提供供甲方核对。

第四章术后护理与随访

第十三条术后即刻护理

手术结束后，乙方将提供即刻护理指导，包括伤口清洁、敷料更换及初步观察。甲方需保持手术部位清洁干燥，避免剧烈运动及饮酒。

第十四条药物使用说明

乙方将开具术后所需药物清单，包括抗生素、消炎药及促生长药物等。甲方应按时按量服用，并告知乙方药物不良反应情况。

第十五条复查与随访

甲方须按规定时间回院复查，首次复查时间为术后7天，后续每季度一次直至毛囊稳定。乙方将建立术后随访档案，记录恢复情况及调整护理方案。

第十六条并发症处理

如术后出现感染、血肿或其他并发症，甲方同意配合乙方采取应急处理措施，包括再次手术、药物治疗或住院观察等。相关费用承担方式以合同附件约定为准。

第五章权利与义务

第十七条甲方的权利与义务

（一）甲方有权要求乙方提供符合资质的医师团队及标准化的手术流程；（二）甲方应遵守术后护理要求，不得因个人原因导致恢复异常；（三）甲方有权了解手术进展，但不得干扰正常医疗秩序。

第十八条乙方的权利与义务

（一）乙方保证实施手术的医师均具备相应执业资格及手术经验；（二）乙方应采取合理措施防范手术风险，但无法预见或避免的不可抗力导致的损害除外；（三）乙方对甲方提供的隐私信息负有保密义务，但法律法规另有规定的除外。

第六章违约责任与争议解决

第十九条违约情形

（一）甲方未如实告知健康状况导致手术失败的，乙方不承担赔偿责任；（二）乙方擅自变更手术方案未获甲方同意的，甲方有权解除合同并要求赔偿。

第二十条损害赔偿

因乙方过失导致甲方出现人身损害的，应按《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定承担赔偿责任，包括医疗费、误工费及精神损害抚慰金等。

第二十一条争议解决

本合同履行过程中产生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。诉讼期间，除争议事项外，双方应继续履行合同其他部分。

第七章合同生效与解除

第二十二条合同生效

本合同自甲方签署之日起生效，附件麻醉知情同意书等其他文件与本合同具有同等法律效力。

第二十三条合同解除

（一）经甲乙双方协商一致，可书面解除本合同；（二）出现法定解除情形（如乙方资