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医保科2025年年底工作总结及2026年工作计划

撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX

一、年度工作回顾

1.主要工作完成情况

核心职责履行情况

2025年度，医保科紧紧围绕“保障参保人员基本医疗权益、提升医保服务质量”这一核心职责，全面贯彻落实国家及地方医保政策，持续优化医保业务流程。全年共受理各类医保报销申请167,235件，处理率保持在98.6%，准确率提升至99.2%。我们按照时间节点，完成参保人员信息核对、医保基金拨付、药品目录更新、医保智能审核系统升级等各项任务，切实履行了医保管理与服务的职能。

重点任务完成进度

-完成了2025年度医保基金预算编制与执行工作，预算执行率达到96.8%，控制了不合理支出。-协助医院完成DRG/DIP支付方式改革试点，推动病组分类管理机制落地。-依托电子医保凭证改革，实现95%以上参保人完成电子凭证绑定，使线上医保服务使用率提升35%。-开展医保基金使用监管专项行动，全年共检查63家定点医疗机构，查处违规行为27起，追回违规基金320万元。

日常工作执行情况

医保科日常管理工作主要包括以下几个方面：

项目

2025年实际完成情况

年度目标

医保政策宣传与培训

完成17场政策宣讲会，覆盖医务人员和参保人员共892人次

每季度至少开展一次政策培训

医保信息录入与审核

共处理住院、门诊、购药等各类信息录入与审核任务24.3万条

信息录入准确率达到99%

医保待遇审核

全年完成各类待遇审核12.1万人次

审核时效提升至24小时内

医保基金监管

检查63家医疗机构，处理整改反馈28份

每月开展一次医疗机构抽查

医保咨询服务

接收各类咨询电话4,520次，现场服务1,260人次

服务质量提升满意度达93%

2.工作亮点与成果

突出业绩与创新

-建立“医保智能审核+人工复核”双重机制，全年共拦截不合理诊疗、药品滥用等违规行为1,236例，涉及金额480万元，有效遏制了医保基金流失。-推出“医保服务一站式窗口”模式，将多个医保服务事项集中办理，节省了参保人30%的窗口等待时间，服务满意度提升15个百分点。-实现医保结算系统与医院HIS系统的数据互联互通，确保结算的及时性与准确性，全年无一起因系统对接问题导致的医保结算延迟事件。

重要项目或活动

-开展“医保政策进社区”系列宣传活动，深入12个社区开展医保政策宣讲，发放宣传手册5,200份，触达人群10,800人，提高参保人员对医保政策的认知度。-推动医保与药品采购部门联动机制，协助完成3类药品目录更新和谈判议价工作，涉及药品156种，使医保报销目录更加科学合理。-开展医保专项治理行动，围绕“假病人、假住院、假票据”等违规行为，联合公安、卫生健康等多部门开展联合执法，全年共查处违规案例13起，罚款270万元。

获得的荣誉与认可

-在2025年度医院绩效考核中，医保科被评为“服务效能优秀部门”。-个人绩效考核中，我获得了“年度优秀工作者”称号。-医保科在全市医保述职评议中位列前三，得到上级部门的高度肯定。

3.关键数据支撑

量化工作成果

|指标|数量|比重|达成情况||——|——|——|———-||医保报销申请受理量|167,235件|98.3%|达成率105%||医保报销申请处理率|98.6%|100%|全年无一例积压||医保信息录入准确率|99.2%|100%|年度增幅达0.6%||医保预算执行率|96.8%|100%|执行率优良||医保基金追回金额|320万元|100%|较上年增长8%|

质量指标完成情况

|指标|年度目标|实际完成|完成率||——|———-|———-|——–||医保信息审核准确率|≥99%|99.2%|100%||医保待遇审核时效|≤24小时|23.5小时|100%||医保违规行为发现率|100%|102%|超额完成||医保科普覆盖率|100%|97.6%|达标率较高||医保满意度调查得分|≥90分|93.5分|提升3.5分|

效率提升数据

|项目|2024年平均时间|2025年平均时间|提升幅度||——|——————|——————|———-||医保报销申请处理时间|28.6小时|23.5小时|下降18%||医保信息录入错误率|0.8%|0.2%|下降75%||医保审核反馈时间|12.3小时|8.7小时|下降30%||医保咨询服务平均等待时间|22分钟|15分钟|下降31.8%