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产科高危妊娠临床诊疗指南

一、高危妊娠风险评估体系构建

高危妊娠指妊娠期因存在母体、胎儿或胎盘相关因素，可能导致不良妊娠结局（包括孕产妇死亡、严重并发症或围产儿死亡、严重出生缺陷）的妊娠状态。风险评估需贯穿孕前、孕期及产时全程，采用动态、多维度评估模式，重点关注以下核心指标：

（一）孕前及孕早期风险筛查（≤13??周）

1.基础风险识别：采集完整病史（包括慢性疾病史、手术史、不良孕产史、家族遗传病史），重点筛查高血压、糖尿病（包括GDM高危因素）、慢性肾病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、血液系统疾病（如血小板减少症）、甲状腺功能异常、生殖道畸形（如纵隔子宫）及遗传性疾病（如地中海贫血）。

2.妊娠相关风险初筛：通过超声确认宫内妊娠，评估胚胎发育（头臀长与孕周匹配度），检测绒毛膜性（多胎妊娠需明确）；检测血红蛋白（Hb＜110g/L提示贫血）、血小板计数（＜100×10?/L需警惕出血风险）、尿蛋白（≥±需动态监测）、甲状腺功能（TSH目标值：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L）及感染指标（如梅毒、HIV、乙肝、TORCH）。

3.特殊人群评估：高龄孕妇（≥35岁）需重点关注染色体异常风险（建议无创DNA或羊水穿刺）；瘢痕子宫孕妇需通过超声测量子宫下段肌层厚度（孕12-14周测量意义有限，孕中晚期动态监测更具参考价值），并排除瘢痕妊娠（孕囊着床于子宫瘢痕处）。

（二）孕中期风险动态评估（14??-27??周）

1.胎儿结构异常筛查：系统超声（20-24周）需完整评估胎儿各系统发育，重点排查严重畸形（如无脑儿、严重先天性心脏病、脊髓脊膜膨出）；对高风险孕妇（如唐氏筛查高风险、NT增厚）建议介入性产前诊断（羊水穿刺或脐血穿刺）。

2.妊娠并发症预警：

-子痫前期：通过平均动脉压（MAP≥85mmHg）、子宫动脉多普勒（孕22-24周双侧切迹提示高风险）、血清学指标（如sFlt-1/PlGF比值＞38提示2周内发病风险高）综合预测，对高风险孕妇推荐孕12-28周每日口服小剂量阿司匹林（75-100mg）预防。

-早产：宫颈长度＜25mm（经阴道超声测量）或检测到胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性者需警惕早产风险，建议减少活动并定期复查。

3.代谢性疾病管理：孕24-28周行75gOGTT试验（空腹血糖≥5.1mmol/L，1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L）诊断GDM，明确后需制定个体化饮食方案（碳水化合物占50-60%，蛋白质15-20%，脂肪25-30%），血糖控制目标：空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，未达标者启用胰岛素治疗。

（三）孕晚期风险强化评估（≥28??周）

1.胎儿安危监测：

-胎动计数：每日早、中、晚各计数1小时，正常胎动≥3次/小时，12小时≥30次；胎动＜10次/12小时提示胎儿缺氧可能。

-胎心监护（NST）：≥32周高危孕妇建议每周1次，≥36周每周2次；NST无反应型（20分钟内无2次以上加速，振幅≥15bpm，持续≥15秒）需进一步行超声生物物理评分（BPS，包括胎动、胎儿张力、呼吸运动、羊水量及NST，总分≤6分提示胎儿窘迫）。

-羊水量监测：超声测量羊水指数（AFI）＜5cm为羊水过少，＞25cm为羊水过多，需结合病因（如胎儿泌尿系统畸形、妊娠期糖尿病）处理。

2.母体器官功能评估：

-心血管系统：监测血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg需警惕子痫前期）、心率（＞100次/分需排查贫血、感染或心功能不全）、尿蛋白（24小时尿蛋白≥0.3g诊断子痫前期）。

-凝血功能：血小板＜50×10?/L或D-二聚体显著升高需警惕血栓或DIC风险，必要时输注血小板或使用低分子肝素。

-肝肾功能：ALT/AST升高（＞正常上限2倍）提示肝损伤（如HELLP综合征），血肌酐＞97μmol/L提示肾功能受损，需调整用药并评估终止妊娠时机。

二、高危妊娠孕期个体化管理策略

（一）基础疾病协同管理

1.慢性高血压：目标血压（孕20周前）：收缩压110-140mmHg，舒张压80-90mmHg；孕20周后：收缩压120-155mmHg，舒张压80-105mmHg（避免过低影响胎盘灌注）。首选拉贝洛尔（50-100mgtid）、硝苯地平（10-20mgq6-8h），禁用ACEI/ARB类药物。血压≥160/110mmHg需静脉用药（如尼卡地平、酚妥拉明），同时监测尿蛋白及胎儿生长。

2.甲状腺功能异常：