耳廓缺损修复术知情同意书.docx

耳廓缺损修复术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

您因耳廓缺损（具体原因：外伤/先天畸形/肿瘤术后/其他__________）需要接受耳廓缺损修复手术。为帮助您充分了解手术相关信息并自主做出决策，我们将以下内容向您详细说明，请您仔细阅读并与医生充分沟通后签署本同意书。

一、耳廓缺损的基本情况与手术目的

耳廓由皮肤、软骨支架及皮下组织构成，具有收集声波、定位声源的功能，同时是头面部重要的美学标志。您目前的耳廓缺损范围为__________（需具体描述：如耳轮中上1/3缺损、耳甲