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重症急性胰腺炎内科规范治疗建议

南康市第一人民医院

赖永辉

诊断及分类：

上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上

CT、MRI检查有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变

器官功能衰竭

至少应满足以上条件两项可诊断为SPA

重症胰腺炎的评分系统

APACHEⅡ评分≥8分

Ranson评分≥3分

CRP评分：发病后48小时CRP≥150mg/L

影像学CT评分：D级以上为SAP

Ranson评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。3分以下病死率0.9%，3-4分为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。

入院时指标1，年龄大于55岁；2，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于250U/L；4，LDH大于350U/L；5，白细胞数大于13*10的9次方/L。

入院后48小时指标1，血钙浓度小于2mmol/L；2，PaO2小于60mmHg；3，碱缺失大于4mmol/L；4，血BUN大于1mool/L；5，Hct减少大于10%；体液丢失量大于6L

SAP并发器官功能衰竭的防治

补液：SAP早期最主要是静脉补液以维持有效血容量和水、电解质平衡。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般≧0.5ml/kg/h)、生命体征及24hHCT等情况综合考虑。

肺功能监测：动脉血氧饱和度≧95%，如低于应给以输氧及机械通气。

DIC：可用肝素治疗

：补充维生素B1，改善脑细胞代谢，神经营养胰性脑病剂有一定疗效。

胰性脑病

多在胰腺炎发生后2周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要表现为：

①精神症状：表现不安，烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉，定向障碍，谵妄或昏迷，精神症状随胰腺炎的好转而恢复，

②神经症状：表现为痉挛，震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。

脑脊液完全正常或仅有细胞数及蛋白轻度增加。

全身炎症反应综合征的治疗

连续性血液净化疗法：CRRT

抗炎性介质治疗：抗肿瘤坏死因子-α抗体等。

生长抑素及其类似物的应用

奥曲肽：按照标准剂量至少持续静脉滴注3-5d。

胰酶抑制剂的应用

乌司他丁：广谱酶抑制剂，通过抑制炎症介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤。治疗胰腺炎安全有效。

感染的处理

轻症急性胰腺炎如无并发症，一般不需使用抗生素

通常对SAP伴有高热、WBC升高、存在器官功能衰竭、CT提示胰腺坏死大于30%、胆源性胰腺炎建议使用抗生素

引起胰腺炎的微生物

约2/3为革兰阴性菌：最常见为大肠杆菌、克雷伯杆菌及肠球菌。

发生真菌感染机会在10%-15%

抗生素治疗方案

首选：单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲硝唑（替硝唑）

次选：第三代头孢+甲硝唑（替硝唑）

疗程：7-14d

真菌感染：氟康唑

营养支持治疗

通常在发病的第3-7天给以肠内营养。

需排除消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病。

经鼻空肠置管。

除营养素外应含有矿物质、微量元素、维生素、氨基酸等

SAP的内镜及外科治疗

怀疑有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时行内镜诊疗。时间为发病24-48h

SAP外科治疗

SAP早期不宜手术治疗。

手术指征：1、不能排除其他原因所致的急腹症患者；2、经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围扩大3、合并胃肠穿孔和出血等并发症，4、内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP，5、合并难控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征。

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