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心理咨询协议（青少年疏导2025年）

甲方（服务机构/咨询师）：

名称：__________统一社会信用代码/身份证号：__________

地址：__________联系方式：__________

资质说明：具备国家认可的心理咨询资质（如心理咨询师职业资格证/心理治疗师职称），专业领域：__________

乙方（监护人/委托方）：

姓名：__________与咨询对象关系：□父母□法定监护人□其他（需提供监护证明）

身份证号：__________联系地址：__________联系方式：__________

咨询对象（青少年）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

鉴于条款：

1.甲方具备合法心理咨询资质，能提供专业青少年心理疏导服务；

2.乙方作为咨询对象法定监护人，自愿委托甲方服务，承诺提供真实信息；

3.咨询对象为未成年人，心理疏导需在监护人知情同意下进行，兼顾专业性与伦理规范。

服务内容与方式：

（一）咨询目标：包括但不限于情绪管理（焦虑/抑郁缓解）、行为矫正（叛逆/厌学/网络成瘾调整）、人际关系改善（亲子沟通/同伴交往）、自我认知提升（建立自信/明确成长方向）、危机干预（自伤/自杀意念处理）。

（二）咨询方式：1.形式：个体咨询为主，可辅以家庭/团体咨询（需提前协商）；2.频率与时长：每周1次，每次50分钟（首次评估60分钟），时间双方协商；3.平台：线下（甲方机构）或线上（加密视频/语音，确保信息安全）；4.材料准备：甲方提供标准环境/稳定平台，乙方确保咨询对象参与，必要时提供成长背景信息。

（三）咨询期限：自______年____月____日起至______年____月____日止（2025年度内），期满需续签重新协议。

双方权利与义务：

（一）甲方权利与义务

权利：1.要求乙方提供咨询对象真实信息（心理史/生活事件/躯体病史等），隐瞒或虚假可暂停/终止服务；2.制定/调整疏导方案（提前告知乙方）；3.要求乙方遵守咨询设置（按时付费/尊重时间/不干涉过程）；4.乙方违约导致服务无法进行，保留已收费并要求赔偿损失。

义务：1.指派具备资质咨询师，不得随意更换（需提前3个工作日通知并提供替代人选）；2.严格遵守《心理咨询师职业道德准则》，尊重人格，避免价值评判，采用科学方法；3.履行保密义务（详见第六条）；4.规范记录咨询过程（仅用于专业复盘与督导）；5.建立紧急情况处理机制：高风险行为（自伤/自杀/暴力）立即通知乙方，协助联系精神卫生机构，必要时采取临时保护措施。

（二）乙方权利与义务

权利：1.知悉咨询方案/资质/进度/效果；2.对咨询过程提出疑问，甲方3个工作日内回复；3.对服务不满意（能力不符/伦理失范）可要求更换咨询师（需提供合理理由）；4.查阅咨询记录（提前5个工作日书面申请，甲方提供场地，禁止复制摘抄）。

义务：1.确认理解协议条款，自愿委托服务；2.提供真实信息：身心发展状况（精神病史/创伤经历）、家庭环境、学校表现、监护人/紧急联系人信息；3.配合咨询安排，确保按时参与，取消/变更需提前24小时通知，否则违约；4.尊重隐私与意愿，不强迫透露内容，不干预过程；5.承担并按时支付费用（详见第七条）；6.对甲方保密信息履行保密义务，不得泄露或挪作他用。

保密条款：

（一）保密信息范围：咨询对象个人信息（姓名/身份证号/住址等）、咨询内容（记录/评估/方案/隐私）、甲方内部信息（督导/管理流程）、乙方提供的非公开信息。

（二）保密期限：自协议生效起持续有效，不因终止失效，但法律法规规定、乙方书面同意或必须向第三方（督导/司法部门）披露除外。

（三）例外情形：1.法律法规要求披露；2.咨询对象有自伤/自杀/伤害他人即刻危险，需保护安全；3.乙方同意披露且不违法；4.内部督导需匿名化处理。

费用与支付：

（一）收费标准：1.个体咨询：每次______元（50分钟）；2.家庭咨询：每次______元（90分钟）；3.危机干预：______元/小时；4.评估费用：首次免费，后续每次______元。

（二）支付方式：□银行转账（账户：__________开户行：__________）□微信/支付宝（账号：__________）□现金（需开收据）。

（三）支付周期：1.预付费：每次咨询前24小时支付当次费用，或每月____日前支付当月费用；2.逾期支付：超7日暂停服务，超15日甲方有权解除协议，乙方按日支付0.05%违约金。

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