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医保政策执行与问题整改报告

引言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，国家持续深化医疗保障制度改革，各项医保政策密集出台并逐步落地实施，在提升保障水平、规范基金运行、优化服务体验等方面取得了显著成效。然而，在政策执行过程中，由于各地实际情况差异、配套措施跟进速度、部门协同效能以及部分环节监管力度等因素影响，仍不可避免地出现了一些执行不到位、群众感受不明显甚至引发新矛盾的问题。本报告旨在对当前医保政策执行的总体情况进行梳理，深入剖析存在的突出问题，并提出针对性的整改思路与具体措施，以期进一步提升医保政策的科学性、执行力和群众满意度，确保医保基金安全可持续运行，更好地服务于人民群众的健康需求。

一、医保政策执行总体情况

（一）政策体系建设持续完善

国家层面，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系框架已基本形成。针对群众反映强烈的突出问题，如药品和医用耗材价格虚高、异地就医结算不便、门诊保障不足等，相继出台了一系列重要政策文件，为各地执行提供了根本遵循。地方层面，各地结合实际，在政策细化、措施创新等方面进行了积极探索，推动国家政策在本地区的落地生根。

（二）待遇保障水平稳步提升

参保覆盖面持续巩固，基本实现应保尽保。职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例保持在较高水平，并稳步提升门诊保障待遇，特别是将部分常见病、慢性病门诊费用纳入统筹基金支付范围，减轻了患者门诊就医负担。大病保险制度对困难群众的倾斜力度不断加大，医疗救助托底保障功能进一步增强，有效防止了因病致贫、因病返贫。

（三）基金运行总体稳健可控

医保基金征缴机制不断健全，筹资水平稳步提高。通过推进支付方式改革、加强基金预算管理、规范医疗服务行为等多种措施，基金使用效率和效益得到提升。基金监管力度持续加大，打击欺诈骗保专项行动取得阶段性成果，维护了基金安全。

（四）经办服务能力逐步增强

“互联网+医保服务”快速发展，医保电子凭证广泛应用，参保缴费、异地就医备案、待遇查询、费用结算等服务更加便捷高效。异地就医直接结算范围和覆盖人群不断扩大，有效解决了群众“跑腿”“垫资”问题。医保经办服务标准化、规范化建设取得进展，服务流程持续优化。

（五）重点领域改革取得突破

药品集中带量采购和医用耗材集中带量采购（以下简称“集采”）范围不断扩大，品种持续增加，有效挤压了药品耗材价格虚高空间，减轻了群众用药负担，也为医保基金腾出了空间。医保支付方式改革向纵深推进，按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费试点范围逐步扩大，引导医疗机构规范服务行为、控制医疗费用不合理增长。

二、当前医保政策执行中存在的主要问题

尽管医保政策执行取得了显著成效，但在实践中仍面临一些不容忽视的问题和挑战，影响了政策红利的充分释放和群众的获得感。

（一）政策落地“最后一公里”梗阻现象依然存在

部分地区对上级政策的理解不够深入、精准，存在执行偏差或打折扣的情况。例如，在一些惠民政策的落实上，宣传解读不到位，导致部分群众对政策不知情、不会用；部分基层医疗机构服务能力不足，难以有效承接政策赋予的功能，使得群众在基层就医的获得感不强；少数地方存在选择性执行政策的现象，对自身有利的执行积极，对难度大、需要投入的则消极对待或拖延执行。

（二）基金运行可持续性面临多重压力

随着人口老龄化加速、医疗技术进步、医疗服务需求释放以及医疗成本的自然增长，医保基金支出压力持续加大。部分地区基金收支平衡压力突出，存在穿底风险。尽管集采等政策在一定程度上控制了药品耗材费用，但医疗服务价格调整机制尚不完善，部分医疗服务项目价格未能及时反映成本和技术劳务价值，也对基金运行构成潜在影响。此外，部分地区基金监管手段仍显单一，欺诈骗保行为仍时有发生，侵蚀基金安全。

（三）医疗服务行为监管难度加大

医疗机构的趋利性冲动尚未完全遏制，过度检查、过度治疗、超适应症用药、超标准收费等现象在一定范围内仍然存在。部分定点医药机构对医保政策规定理解不深或执行不力，违规使用医保基金的情况时有发生。随着医疗服务模式的创新，对互联网医疗、私立医疗机构等新兴领域的医保监管尚缺乏成熟有效的手段和经验。

（四）经办服务效能与群众期待仍有差距

虽然经办服务水平有所提升，但在服务的便捷化、智能化、个性化方面仍有提升空间。例如，部分地区线上服务平台功能不完善、稳定性不足，不同地区、不同部门间信息系统壁垒尚未完全打破，数据共享和业务协同存在障碍。异地就医直接结算虽然范围扩大，但在部分偏远地区或特殊病种方面，仍存在结算不畅、备案手续繁琐等问题。基层经办力量薄弱，人员专业素质参差不齐，影响服务质量。

（五）医保政策协同性有待加强

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