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尿脓毒血症诊断治疗指南

一、引言/概述

尿脓毒血症（Urosepsis）作为严重的尿路感染并发症，是指由尿路感染引起的脓毒症，是临床急症之一，其发病率和死亡率均较高，尤其在老年人群和合并基础疾病者中风险显著增加。早期识别、及时诊断和规范治疗是改善患者预后的关键。本指南旨在结合当前临床证据和实践经验，为尿脓毒血症的诊断与治疗提供系统性指导。

二、诊断

（一）定义与临床特征

尿脓毒血症是指尿路感染（UTI）引起的脓毒症，即感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），并可进展为严重脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）。其临床特征包括：

1.尿路感染证据：尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛、下腹部不适等尿路刺激或感染的局部症状；尿液检查可见白细胞尿、细菌尿，尿培养阳性是重要依据。

2.全身炎症反应综合征（SIRS）表现：符合以下两项或两项以上：

*体温38℃或36℃

*心率90次/分

*呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO?）32mmHg

*外周血白细胞计数12×10?/L或4×10?/L，或未成熟粒细胞10%

3.器官功能障碍风险：随着病情进展，可出现意识改变、低血压、少尿、低氧血症、血小板减少、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等器官灌注不足或功能障碍的表现。

（二）诊断标准与流程

尿脓毒血症的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合判断。

1.临床怀疑：对于存在尿路感染症状或高危因素（如尿路梗阻、留置尿管、免疫功能低下、糖尿病等）的患者，若出现发热（或低体温）、寒战、心率加快、呼吸急促等表现时，应高度怀疑尿脓毒血症的可能。

2.实验室检查：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高或降低，可有核左移。

*炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标常显著升高，对诊断及病情评估有一定价值。

*尿常规及尿培养：尿常规检查是快速筛查尿路感染的重要手段，尿沉渣镜检白细胞5个/高倍视野提示尿路感染。清洁中段尿或导管尿培养是诊断尿路感染的金标准，并可指导后续抗生素选择。

*血培养：尿脓毒血症患者血培养阳性率可达一定比例，建议在使用抗生素前留取至少两套血培养（不同部位）。

*生化检查：监测肝肾功能、电解质、血糖、乳酸等，评估器官功能状态及内环境紊乱情况。

*凝血功能：必要时检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体等，评估有无凝血功能障碍。

*动脉血气分析：有助于评估呼吸功能、酸碱失衡及组织缺氧状况。

3.影像学检查：

*超声检查：可快速评估肾脏大小、形态、有无肾盂积水、结石、占位性病变等，是判断尿路梗阻最常用的初步检查方法，具有无创、便捷的优点。

*CT扫描：对于超声检查阴性或怀疑复杂尿路情况（如肾脓肿、尿路结石、梗阻部位不明确等）时，CT平扫+增强扫描能提供更详细的解剖信息，有助于明确感染源和梗阻部位。

*其他：如静脉肾盂造影（IVP）在急性感染期一般不作为首选，MRI对软组织分辨率高，但在急诊情况下应用相对受限。

4.感染源定位：明确感染来源于尿路是诊断尿脓毒血症的核心。需排除其他部位感染灶，结合尿路症状、体征、尿常规、尿培养及影像学检查综合判断。

（三）鉴别诊断

需与其他系统感染引起的脓毒症（如肺部感染、腹腔感染、胆道感染等）、非感染性炎症反应综合征（如严重创伤、烧伤、胰腺炎等）相鉴别。详细的病史询问、体格检查以及针对性的实验室和影像学检查有助于鉴别。

三、治疗

尿脓毒血症的治疗应遵循脓毒症集束化治疗策略，强调早期诊断、早期抗感染、早期液体复苏及感染源控制。治疗目标是迅速逆转感染所致的病理生理紊乱，防止器官功能进一步损害，降低死亡率。

（一）治疗原则

1.早期识别与评估：对疑似患者立即进行评估，包括生命体征、意识状态、器官功能等。

2.集束化治疗：严格遵循脓毒症的集束化治疗措施，争取在黄金时间内完成关键治疗步骤。

3.个体化治疗：根据患者年龄、基础疾病、感染严重程度、当地细菌耐药情况等制定个体化治疗方案。

（二）具体治疗措施

1.抗感染治疗：

*早期经验性抗感染治疗：一旦临床高度怀疑尿脓毒血症，应在留取合适的病原学标本（尿培养、血培养）后，立即开始经验性静脉应用广谱抗生素。选择药物时需覆盖可能的致病菌，尤其是革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等），并考虑患者有无产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌感染风险。常用方案包括：

*对于无明显耐药风险患者，可选用第三代头孢菌素（如头孢曲松）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星，需注意耐药性）或哌拉西林