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康复效果评估协议2025

甲方（评估机构/康复服务提供方）

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：____________

联系方式：____________________

统一社会信用代码/身份证号：__________________

乙方（接受评估方/患者/委托人）

名称（若为单位）：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：____________

联系方式：____________________

统一社会信用代码/身份证号：__________________

（若为自然人，填写姓名：__________，性别：__________，出生日期：______年____月____日，身份证号：__________________，住址：________________________）

鉴于

1.甲方具备合法资质，能够提供专业的康复效果评估服务；

2.乙方因康复治疗/训练需要，委托甲方对其康复效果进行评估；

3.双方本着平等自愿、公平公正、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

###第一条评估目的

1.1科学、客观、全面评估乙方在接受甲方康复服务后的身体功能、心理状态、社会参与能力等改善情况；

1.2为乙方后续康复方案调整、康复目标优化提供依据；

1.3保障乙方的康复知情权，促进康复服务质量的提升。

###第二条评估内容与标准

2.1评估内容：根据乙方的康复目标及实际情况，包括但不限于以下方面：

（1）身体功能评估：肌力、肌张力、关节活动度、平衡功能、协调功能、步行能力、日常生活活动能力（ADL，如Barthel指数、FIM量表）、心肺功能、疼痛程度（VAS评分）等；

（2）心理状态评估：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、心理适应能力、情绪状态等；

（3）社会参与能力评估：社交能力、工作/学习能力、家庭角色适应能力、生活质量（SF-36量表）等；

（4）康复目标达成情况评估：对比康复初期与现阶段评估结果，分析短期、中期、长期康复目标的完成度。

2.2评估标准：

（1）采用国际/国内公认的评估量表（如Fugl-Meyer评定、MMSE认知量表等）及行业规范标准；

（2）甲方应确保评估工具的效度、信度符合国家卫生健康委员会及相关行业协会要求；

（3）评估结果需客观反映乙方的实际康复情况，避免主观臆断。

###第三条评估方法与流程

3.1评估主体：由甲方持有国家认可资质的康复治疗师、医师或其他专业人员组成评估小组，具体人员名单由甲方提前书面告知乙方。

3.2评估时间：

（1）首次评估：乙方正式接受康复服务后____个工作日内完成；

（2）定期评估：每____个月进行一次，或根据乙方康复进展情况由双方协商确定；

（3）末期评估：乙方结束康复服务前____个工作日内完成。

3.3评估方式：

（1）现场评估：通过体格检查、量表测评、仪器检测（如肌力测试仪、平衡功能评估系统等）方式进行；

（2）远程评估（如适用）：经双方同意，可通过视频问诊、线上量表填写等方式进行，确保评估过程的可追溯性和结果准确性；

（3）辅助资料收集：甲方有权要求乙方提供既往病历、检查报告、康复训练记录等资料，乙方应予以配合。

3.4评估流程：

（1）甲方提前3个工作日通知乙方评估时间、地点及所需准备材料（如身份证、既往病历等）；

（2）乙方按时到场，配合完成各项评估；

（3）评估小组整理评估数据，形成书面评估报告；

（4）评估报告经甲方负责人审核无误后，交付乙方。

###第四条评估结果与应用

4.1评估报告：

（1）评估报告应包括乙方基本信息、评估日期、评估内容、评估方法、评估结果、康复目标达成分析、存在问题及后续康复建议等；

（2）甲方应在评估完成后____个工作日内将评估报告书面交付乙方（或双方约定的电子方式），并由乙方签收确认。

4.2结果异议处理：

（1）乙方对评估结果有异议的，应在收到评估报告后____个工作日内以书面形式向甲方提出，并提供相关异议证据；

（2）甲方应在收到异议后____个工作日内组织复核，必要时可邀请第三方专业机构参与，复核结论为最终结果；

（3）复核费用由责任方承担（另有约定的除外）。

4.3结果应用：

（1）评估报告仅用于乙方康复方案优化、康复效果跟踪及双方