医院消毒灭菌监测制度标准.docxVIP

医院消毒灭菌监测制度标准

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，规范医院消毒灭菌监测工作，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度旨在通过系统性、常态化的监测，确保医院各项消毒灭菌措施落实到位，降低感染风险。

（二）适用范围

本制度适用于医院所有科室、部门以及所有参与医疗、护理、检验、后勤保障等活动的人员。监测范围涵盖医院环境、医疗器械、医疗用品、消毒剂、灭菌剂以及手卫生等与消毒灭菌相关的各个环节。

（三）基本原则

1.预防为主，重在规范：以预防医院感染为首要目标，强调各项操作的规范性和标准化。

2.全面覆盖，突出重点：监测范围应全面，同时针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿科等）和关键环节加强监测力度。

3.科学严谨，数据准确：监测方法应科学、规范，确保监测数据的真实性、准确性和可靠性。

4.持续改进，动态管理：根据监测结果，及时发现问题，分析原因，采取有效干预措施，并定期评估制度的适宜性和有效性，持续改进。

二、组织管理与职责

（一）组织领导

医院感染管理委员会负责统筹协调全院消毒灭菌监测工作，审定监测计划、制度和标准，解决监测工作中遇到的重大问题。

（二）部门职责

1.医院感染管理科（或相应职能科室）：作为消毒灭菌监测工作的牵头部门，负责制定和修订监测制度与计划；组织、实施、指导和监督全院的消毒灭菌监测工作；对监测数据进行汇总、分析、评估和反馈；开展相关知识培训。

2.各临床科室、医技科室及后勤保障部门：指定专人负责本科室的日常消毒灭菌监测工作，严格执行各项监测操作规程；按要求进行采样和送检；及时记录和上报监测结果；对监测中发现的问题及时整改，并分析原因。

3.检验科（或微生物实验室）：负责消毒灭菌监测样本的检验工作，严格遵守检验操作规程，确保检验结果准确、及时；妥善保存检验标本和记录。

三、监测对象与内容

（一）环境表面与空气监测

1.环境表面：包括治疗台、床单元、仪器设备表面、门把手、电话等高频接触表面。监测其清洁与消毒效果，通常采用菌落总数计数。

2.空气：重点监测手术室、洁净病房、ICU、新生儿病房、导管室、血液透析中心等区域的空气质量，包括菌落总数及必要时的致病微生物监测。

（二）手卫生监测

对医护人员手卫生依从性及手表面微生物污染情况进行监测。手表面微生物监测主要为菌落总数计数，必要时进行目标菌检测。

（三）消毒剂与灭菌剂监测

1.使用中消毒剂：包括皮肤黏膜消毒剂、环境消毒剂等。监测其有效成分浓度、微生物污染状况（菌落总数及有无致病菌）及使用有效期。

2.灭菌剂：如环氧乙烷、过氧化氢等。监测其浓度、作用时间、温度等灭菌参数，以及灭菌效果的生物监测。

（四）灭菌物品监测

1.压力蒸汽灭菌器：定期进行物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（包内化学指示物、包外化学指示胶带）和生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）。

2.干热灭菌器：进行物理监测（温度、时间）、化学监测和生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）。

3.其他灭菌方法：如环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等，均需按规范进行相应的物理、化学和生物监测。

4.灭菌后物品：对灭菌后的手术器械、敷料、植入物等物品进行无菌性监测，确保无菌物品符合要求。

（五）医疗器械与用品监测

对重复使用的医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌效果进行监测，包括清洗效果的目测与化学检测，消毒或灭菌后的微生物学监测。

（六）医疗用水监测

包括诊疗用水（如血液透析用水、内镜清洗消毒用水）、生活饮用水、冷却水等，监测其微生物指标。

四、监测方法与质量控制

（一）监测方法

各项监测均应严格按照国家现行有效的《医院消毒卫生标准》、《医疗机构消毒技术规范》等标准和规范中规定的方法执行。采样方法、培养条件、结果判读等必须标准化、规范化。

（二）质量控制

1.采样过程：采样人员需经过专业培训，熟悉采样方法和注意事项，确保采样的代表性和规范性。采样容器、培养基等应符合要求，并在有效期内使用。

2.运输与保存：采样后的样本应及时送检，如需运输或暂存，应严格遵守相关规定，保证样本在运输和保存过程中的质量。

3.实验室检测：实验室应具备相应的检测能力，检验人员应持证上岗，严格执行操作规程。定期进行仪器设备的校准和维护，开展室内质量控制和室间质量评价。

4.监测频率：根据不同监测对象的风险等级和相关规范要求，确定合理的监测频次。如灭菌器的生物监测频率、重点部门环境监测频率等。

五、结果报告与记录

（一）结果报告

1.监测结果应及时反馈给相关科室和医院感染管理科。

2.发现不合格结果时，应立即通知相关科室，并报告医院感染管理科。科室接到不合格报告后，应立即分析原因，