皮内注射（皮试）知情同意书.docx

皮内注射（皮试）知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

为维护您的健康权益，保障医疗安全，在进行皮内注射（皮试）操作前，我们将向您详细说明本次操作的相关信息，包括目的、方法、潜在风险、注意事项及您的权利与义务。请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否同意接受操作。

一、您的医疗背景信息确认（请如实填写或告知）

1.过敏史：是否曾对药物（如抗生素、生物制品等）、食物、花粉、尘螨等物质过敏？若是，请具体说明：__________（包括过敏物质名称、过敏反应表现，如皮