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白内障微创手术协议（2025年正式版）

甲方（患者/患者监护人）：姓名________性别______年龄______身份证号码________住址________联系方式________

（若甲方为未成年人或无行为能力人，请另附监护人身份证明及授权委托书原件）

乙方（医疗机构）：名称________地址________联系方式________

执行手术医生：姓名________职称________执业证书编码________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方接受乙方实施的白内障微创手术事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条手术基本信息

甲方因白内障需接受手术治疗，同意在乙方_________（医院名称）_________（科室名称）由医生_________（医生姓名）主刀实施白内障微创手术。手术方式为_________（例如：超声乳化术、飞秒激光辅助超声乳化术等）。预计手术时间为_________年_________月_________日_________时左右。手术具体时间以乙方安排为准。

第二条术前告知与患者确认

一、乙方已向甲方充分告知其白内障的病情诊断，包括白内障的类型、分期、程度以及可能对视力造成的影响。

二、乙方已向甲方告知白内障微创手术的方式、原理及大致流程。

三、乙方已向甲方告知根据甲方病情，接受手术预期可能达到的视力改善效果，例如术后裸眼视力有望达到_________（说明具体视力水平，如1.0、0.8等，并强调个体差异和不确定性）或其他相关效果描述。同时告知可能存在的视力未达预期或下降的风险。

四、乙方已向甲方详细告知白内障微创手术可能出现的风险和并发症，包括但不限于：

（一）眼部感染、炎症反应；

（二）眼内出血；

（三）术后眼压升高或继发性青光眼；

（四）角膜水肿、角膜膨隆、角膜内皮失代偿；

（五）白内障复发或再次浑浊；

（六）人工晶体植入相关风险，如移位、inementration（前后房植入）、炎症反应等；

（七）视力回退或视力下降；

（八）屈光不正问题，如近视、远视、散光等；

（九）眼部疼痛、干涩、异物感等不适；

（十）虹膜损伤、前房出血；

（十一）视网膜并发症，如黄斑水肿、视网膜脱离等；

（十二）色素性眼内炎；

（十三）术后干眼症；

（十四）与麻醉相关的风险；

（十五）无法预见或无法避免的意外风险。

五、乙方已向甲方告知，除了上述已知风险外，还可能存在其他未列举的、在目前医学条件下无法预见的并发症。

六、乙方已向甲方告知，根据甲方的具体情况，可能需要结合其他检查结果或治疗方案，具体手术方案可能进行调整。

七、甲方（患者/监护人）确认已充分理解并自愿接受上述告知内容，包括但不限于病情、手术方式、预期效果、所有已列明及未列明的风险和并发症。甲方确认其已询问乙方就本次手术相关的疑问，且已得到解答。甲方确认自愿要求乙方为其实施白内障微创手术。甲方确认本人身份信息真实有效，具有相应的民事行为能力（或已获得监护人有效授权）。

第三条费用与支付

一、本次白内障微创手术涉及的费用总计为人民币_________元（大写：______________________元整）。

其中包括：

（一）手术费：人民币_________元；

（二）麻醉费：人民币_________元；

（三）术前检查费：人民币_________元；

（四）住院费（如需）：人民币_________元；

（五）术后用药费：人民币_________元；

（六）其他费用（如特殊人工晶体、额外检查或处理等）：人民币_________元。

（注：具体费用项目如有调整，以双方确认的最终票据为准）

二、甲方同意按照以下方式支付费用：

（一）支付时间：_________（例如：手术前支付全部费用/手术前支付部分费用，术后支付剩余费用/按照医院规定分期支付等）。

（二）支付方式：_________（例如：现金支付/银行卡支付/医保结算/其他_________）。

三、如遇政策调整、医疗成本变动等因素导致费用发生变动，双方另行协商确定。

第四条医疗责任与权利

一、乙方及其医务人员应严格遵守国家法律法规和医疗行业规范、操作规程，按照诊疗指南和临床路径，为甲方提供与其病情相适应的、规范的医疗服务，保障甲方的生命健康安全。

二、乙方应尊重甲方的知情同意权和自主决定权，向甲方提供必要的医疗信息和解释说明。

三、甲方享有获得乙方的合理