国家重点保护野生动物人工繁育许可证申请表.xlsxVIP

附表1

国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可证申请表

申请单位（个人）名称(姓名) 单位法定代表人（个人）姓名 统一社会信用代码（主体为个人请填写身份证号码）

联系人 联系电话 邮编

联系人地址 省 市 区

申请单位地址 省 市 区

繁育场所地址 省 市 区

技术负责人（个人）姓名 技术负责人身份证号

申请人工繁育物种信息

序号 物种名称（中文名） 物种学名（拉丁名） 保护级别 数量 繁育场地面积（平方米） 繁育场地高度（米） 兽舍或笼具面积（平方米） 兽舍或笼具高度（米） 兽医师姓名 兽医师资格证书及编号 合法来源证明材料 来源方式 审批机关名称 审批日期

1

2

3

4

繁育目的 ○科学研究 ○保护拯救 ○科普教育 ○生产经营 ○其他（写明具体目的）

有关情况说明（如申请变更或延续，请注明变更事项或延期期限。）

申报材料附件 1、申请人工繁育的野生动物种源来源文件

2、野生动物救治及饲养人员技术能力文件

3、野生动物饲料来源说明材料

4、申请人工繁育的各种野生动物的固定场所使用权有效文件或材料；固定场所（防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等图片，及面积、规格、安全性）的说明材料

5、真实性承诺

6、国家重点保护陆生野生动物人工繁育许可证

7、变更或延续的说明材料

填表说明 1、申请人工繁育的野生动物种源来源文件：按照法律法规的规定，各级林业主管部门批准的行政许可文件、驯养繁殖证、特许猎捕证、进出口证明书等。

2、野生动物救治及饲养人员技术能力文件：从事野生动物救治及饲养的人员，应提供国家相关部门颁发的证明其技术能力的职称、资格等证明，包括毕业证书、职称证书、上岗证书等；同时提供说明与行政许可相对人的劳动关系的材料，包括雇佣合同、劳动协议等。

3、申请人工繁育的各种野生动物的固定场所使用权有效文件或材料；固定场所（防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等图片，及面积、规格、安全性）的说明材料：人工繁育固定场所土地使用权属证明文件，租赁使用土地的需提供与土地产权单位签署的使用合同和产权单位的土地权属证明。

申请人工繁育的各种野生动物的固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等图片，及面积、规格、安全性的说明材料。

4、单位申请的，真实性承诺需经法定代表人签字、盖公章后上传；个人申请的，真实性承诺需经本人签字后上传。

真实性承诺格式：“本单位（本人）承诺，填写的内容属实，提供的申请材料真实有效。如有虚假，将承担相应法律责任。”

5、如申请变更或延续，请填写申请表有关情况说明，注明变更事项或延期期限，并上传变更或延续说明材料和国家重点保护野生动物人工繁育许可证。

6、申请新增物种的变更需要提交附件所列所有材料，无需再单独提交变更的说明材料。