医院护理质量管理规范指南.docxVIP

医院护理质量管理规范指南

一、总则

（一）目的依据

为规范医院护理质量管理，确保护理服务的安全性、有效性和优质性，提升患者就医体验，保障医疗质量与安全，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本指南。

（二）适用范围

本指南适用于本院所有护理单元及全体护理人员的护理活动与质量管理工作。

（三）基本原则

1.以患者为中心：将患者需求和安全置于首位，持续改善护理服务体验。

2.安全第一：严格执行各项规章制度和操作规程，有效防范护理风险。

3.质量为本：建立健全质量标准体系，追求卓越的护理质量。

4.持续改进：运用科学方法监测、分析和改进护理质量，形成良性循环。

5.全员参与：明确各级各类人员职责，鼓励全体护理人员积极参与质量管理。

二、组织体系与职责

（一）医院护理质量管理委员会

在院长领导下，由分管副院长、护理部主任、科护士长及相关职能科室负责人组成。负责审议护理质量管理规划、制度、标准；监督护理质量控制措施的落实；协调解决重大护理质量问题。

（二）护理部质量管理职责

1.制定和完善全院护理质量管理目标、制度、标准和流程。

2.组织实施全院护理质量监测、评估与改进活动。

3.定期分析护理质量数据，发布质量报告，提出改进措施。

4.负责护理不良事件的汇总、分析、上报及改进指导。

5.组织开展护理质量管理相关培训与考核。

（三）科室护理质量管理小组

由护士长、教学组长及骨干护士组成。负责本科室护理质量的日常监测、数据收集、问题分析、改进措施的制定与落实，并定期向护理部汇报。

（四）各级护理人员职责

全体护理人员应严格执行各项规章制度和操作规程，准确、及时、规范地完成各项护理工作，主动参与质量控制与持续改进，积极上报护理不良事件。

三、核心质量管理要素

（一）护理人员资质与能力管理

1.准入管理：严格执行护士执业准入制度，确保护理人员持证上岗。

2.培训考核：建立健全分层级、分专科的护理人员培训体系，定期组织理论与技能考核，确保护理人员具备相应的专业能力。

3.继续教育：鼓励护理人员参加继续教育，不断更新知识结构，提升专业素养。

（二）临床护理实践规范

1.护理程序应用：严格落实评估、诊断、计划、实施、评价的整体护理程序。

2.专科护理标准：制定并执行各专科常见病、多发病的护理常规和技术操作规程。

3.基础护理质量：确保患者清洁、舒适、安全，基础护理措施落实到位。

4.病情观察：密切观察患者病情变化，及时发现并处理潜在风险。

5.健康教育：针对患者病情及需求，提供个性化、全程化的健康教育指导。

（三）患者安全管理

1.不良事件上报与处理：建立非惩罚性、主动报告的护理不良事件上报制度，对发生的不良事件进行根本原因分析，制定并落实改进措施。

2.查对制度：严格执行医嘱查对、给药查对、输血查对、身份识别等核心制度，确保患者安全。

3.高风险患者管理：重点关注老年、儿童、意识障碍、危重等高危患者，落实跌倒、坠床、压疮、误吸等风险防范措施。

4.危急值报告：建立并执行危急值报告制度，确保信息传递及时、准确。

（四）护理文书质量管理

1.规范性：护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》要求。

2.及时性：各项护理措施及病情变化应及时记录。

3.客观性：记录内容应基于客观事实，避免主观臆断。

4.连续性：护理记录应体现病情变化及护理过程的连续性。

（五）药品与物资管理

1.药品管理：严格执行药品管理制度，规范药品储存、领取、核对、使用及登记流程，确保药品安全。

2.物资管理：保证护理物资的充足供应、规范存放和合理使用，定期检查物资质量与有效期。

（六）环境与感染控制

1.环境管理：保持病室整洁、安静、舒适、安全，符合院感控制要求。

2.感染控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度，预防和控制医院感染。

四、质量监测与持续改进

（一）质量指标体系

建立科学、系统的护理质量指标体系，包括结构指标、过程指标和结果指标，如护理不良事件发生率、患者满意度、基础护理合格率等。

（二）数据收集与分析

1.定期收集各项质量指标数据，确保数据的真实性、准确性和完整性。

2.运用统计学方法对数据进行分析，识别质量问题和改进机会。

（三）质量评估与反馈

1.定期评估：护理部每月、科室每周组织质量评估活动，对存在的问题进行通报与反馈。

2.现场督查：通过日常巡查、不定期抽查、专项检查等方式，对护理质量进行动态监测。

3.护理查房：通过行政查房、业务查房、教学查房等形式，评估护理质量，解决临床实际问题。

（四）持续改进措施

1.针对质量评估中发现的问题，运用PDCA（计划-执