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医院护理质量管理标准操作手册

前言

本手册旨在规范医院护理质量管理工作，明确各级各类护理人员在质量管理中的职责与行为，持续提升护理服务质量，保障患者安全，促进护理学科发展。本手册依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况制定，是全院护理人员开展质量管理工作的指导性文件。全体护理人员须认真学习、严格遵守、切实执行。

第一章总则

1.1定义

护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足患者需求的活动过程。

1.2指导思想

以患者为中心，以质量为核心，以标准为依据，以持续改进为目标，运用科学的管理方法，构建全员参与、全过程控制、全方位覆盖的护理质量管理体系。

1.3基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者安全作为护理质量管理的首要目标和核心价值。

2.标准化原则：严格执行国家、行业及院内各项护理质量标准和操作规程。

3.全员参与原则：鼓励每一位护理人员积极参与到质量管理的各个环节。

4.过程控制原则：对护理服务的全过程进行有效监控与管理，注重环节质量。

5.持续改进原则：通过定期评估、数据分析、问题整改，不断提升护理质量水平。

6.循证实践原则：鼓励基于最佳证据进行护理决策和质量改进。

1.4适用范围

本手册适用于本院所有从事临床护理工作的人员以及与护理质量管理相关的部门和人员。

第二章护理质量管理组织与职责

2.1医院护理质量管理委员会

组成：由分管院长、护理部主任、科护士长、资深护士长及相关职能科室负责人（如医务科、感控科、药剂科等）组成。

职责：

审议本院护理质量管理规划、年度质量目标及相关制度、标准。

定期召开质量管理会议，分析护理质量现状，研究解决重大质量问题。

督导护理质量改进措施的落实与效果评价。

协调各部门在护理质量管理中的工作。

2.2护理部质量管理小组

组成：由护理部主任任组长，护理部副主任、质量控制专干及骨干护士长组成。

职责：

具体组织实施医院护理质量管理委员会的各项决议。

制定和修订护理质量标准、操作流程及考核细则。

组织全院性的护理质量检查、督导与评价，定期收集、分析质量数据。

组织开展护理质量改进项目，推广先进的质量管理方法。

负责护理不良事件的汇总、分析、上报及追踪改进。

对各科室护理质量管理工作进行指导和培训。

2.3科室护理质量管理小组

组成：由科室护士长任组长，科室骨干护士为成员。

职责：

根据医院及护理部的质量目标，制定本科室的质量控制计划和具体措施。

落实各项护理核心制度及操作规程，开展日常性的质量自查与互查。

定期组织科室质量分析会，及时发现问题，制定整改措施并追踪效果。

负责本科室护理不良事件的主动上报、初步分析及内部改进。

组织科内护理人员学习质量标准和管理制度，提升全员质量意识。

2.4各级护理人员职责

护士长：对本科室护理质量负总责，是科室质量第一责任人。

责任护士：对所负责患者的护理质量直接负责，严格执行各项质量标准和操作规程，主动参与质量控制和改进。

辅助护士/实习护士：在带教老师指导下，严格按照规范执行护理操作，对自身工作质量负责。

第三章护理质量标准与关键环节控制

3.1基础护理质量标准

患者评估：入院评估及时、全面、准确，动态评估符合要求，记录规范。

晨晚间护理：保持患者床单位整洁、舒适，协助患者完成个人卫生，满足基本生活需求。

病情观察：密切观察患者生命体征、病情变化及治疗反应，及时发现异常并报告处理。

护理安全：落实跌倒/坠床、压力性损伤、管路滑脱等高危因素评估与防范措施。

3.2专科护理质量标准

各专科应根据其专业特点，制定相应的专科护理常规和质量标准（如产科护理、儿科护理、ICU护理、手术室护理等）。

专科护理操作应符合专科技术规范，达到预期治疗和护理效果。

专科健康教育内容科学、实用，患者及家属掌握程度良好。

3.3护理文书书写质量标准

基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

书写要求：字迹清晰（电子病历录入规范），语句通顺，术语准确，签名完整。

重点文书：体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术清点记录、输血记录等书写符合《病历书写基本规范》及本院补充规定。

3.4护理核心制度执行标准

查对制度：严格执行医嘱查对、给药查对、输血查对、手术患者查对、身份识别等制度，确保“三查七对”落实到位。

分级护理制度：根据患者病情和自理能力确定护理级别，按级别提供相应的护理服务。

交接班制度：交班内容全面、重点突出，床头交接认真细致，确保信息传递准确无误。

抢救工作制度：抢救设备、药品处于备用状态，抢救流程熟练，配合默契，记录及时准确。

消毒隔离制度：严格执行无菌技术操作原则，预防和控制医院感染。

其他核心制度（如医嘱执行制度、护理会诊制度