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2026年社区护理站居家养老护理实施方案

为积极应对人口老龄化趋势，落实《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》要求，构建“政府引导、社区主责、家庭参与、专业支撑”的居家养老护理服务体系，切实提升老年人居家生活质量与照护安全，现就2026年社区护理站居家养老护理服务制定本实施方案。

一、服务定位与目标

以“健康老龄化”为核心导向，聚焦老年人“最后一公里”照护需求，依托社区护理站（以下简称“护理站”）作为服务枢纽，建立“预防-照护-康复-支持”全周期服务链条。2026年目标：覆盖辖区内80%以上60岁及以上常住老年人，其中中重度失能老年人服务覆盖率达100%；家庭照护者技能培训参与率超95%；老年人及其家属服务满意度达92%以上；失能老年人压疮、坠床等照护并发症发生率控制在3%以内；通过居家护理降低非必要医疗资源占用率15%。

二、服务对象与分类管理

服务对象为辖区内60岁及以上常住老年人，按照护需求分为四类实施动态管理：

1.健康活跃型（A类）：生活完全自理，无基础疾病或控制良好。重点提供健康监测（每月1次体质指数、血压等基础指标检测）、健康科普（每季度1次膳食、运动指导）及社交支持（链接社区老年活动中心资源）。

2.轻度需助型（B类）：轻度失能（巴氏指数60-89分）或患单一慢病（如高血压、糖尿病）。提供每周1次生活照护协助（如理发、陪同就医）、慢病管理（指导用药、监测血糖/血压并记录）及家庭适老化改造建议（如安装扶手、防滑地垫）。

3.中度需护型（C类）：中度失能（巴氏指数40-59分）或患2种及以上慢病。提供每周2-3次专业护理（如鼻饲、导尿操作）、康复训练（关节活动度训练、平衡功能锻炼）及家庭照护者实操培训（每两周1次，含翻身拍背、体位转移等技能）。

4.重度需养型（D类）：重度失能（巴氏指数＜40分）或失智（MMSE评分＜10分）。提供每日1次基础护理（如更换尿布、口腔清洁）、生命体征监测（心率、血氧、体温）、认知干预（记忆训练、定向力引导）及24小时应急响应（配备智能手环，异常数据自动推送至护理站）。

三、核心服务内容与操作规范

（一）基础生活照护服务

以“维持尊严、减少依赖”为原则，制定个性化照护计划：

-清洁护理：根据老年人皮肤状态（如干燥型、敏感型）选择温和清洁产品，失能老人采用“局部擦拭+床上洗头”组合模式，每周全身擦浴2次，重点清洁腋下、会阴部等易感染部位，擦浴后涂抹保湿乳预防皮肤皲裂。

-饮食管理：评估吞咽功能（使用洼田饮水试验），针对轻度吞咽障碍者调整食物性状（如软食、糊状），喂食时保持半卧位，喂食后观察30分钟防止误吸；鼻饲老人每日配置4-5餐匀浆膳（蛋白质占比15%-20%，热量18-22kcal/kg），鼻饲前后用20ml温水冲管，温度控制在38-40℃。

-排泄管理：对尿失禁老人使用吸水性能≥2000ml的成人纸尿裤，每2-3小时检查一次，及时更换并清洁会阴部；便秘老人采用“腹部按摩（以脐为中心顺时针打圈）+膳食干预（每日饮水1500ml，增加膳食纤维）”，必要时使用开塞露（每次10-20ml，注入后保留5分钟再排便）。

（二）医疗护理服务

建立“社区护理站-社区卫生服务中心-上级医院”三级联动机制：

-慢病全程管理：为高血压患者每周监测血压2次（早晚各1次，测量前静坐5分钟），若收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，2小时内复测并联系家庭医生；糖尿病患者每周监测空腹及餐后2小时血糖各2次，糖化血红蛋白每3个月检测1次，根据结果调整饮食及用药建议。

-康复护理干预：针对脑卒中后遗症老人，制定“良肢位摆放（每2小时翻身1次）+关节被动活动（每个关节活动5-10次，幅度由小到大）+步行训练（使用四脚拐杖，每日3组，每组10分钟）”计划，每月评估Fugl-Meyer运动功能量表，动态调整方案。

-用药安全指导：建立“一老一药盒”制度，为多重用药（≥5种）老人配置分药盒，标注服药时间（早/中/晚/睡前）及剂量；每季度核查用药清单，重点关注高风险药物（如镇静催眠药、抗凝药），提醒家属注意药物相互作用（如阿司匹林与布洛芬同服增加胃出血风险）。

（三）心理与社会支持服务

针对老年人常见孤独感、失能焦虑等问题，提供“情绪疏导+认知干预+社交重建”服务：

-情绪疏导：采用“倾听-共情-引导”三步法，每周与老人进行30分钟面对面交流（或视频通话），鼓励表达负面情绪（如“您觉得最近哪些事情让您最难受？”），通过回忆疗法（引导讲述过往成就）提升自我价值感。

-认知干预：对轻度认知障碍老人开展“记忆训练（每日背诵5个新词）+逻辑游戏（数字连线、图形分类）+定向力强化（每日询问