口腔养护管理（牙周病高危人群）洁牙+龈下刮治+口腔卫生指导联合知情同意书.docxVIP

口腔养护管理（牙周病高危人群）洁牙+龈下刮治+口腔卫生指导联合知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________（仅用于随访，严格保密）

一、患者基本情况与牙周病高危因素评估

经初步口腔检查及病史采集，您目前存在以下牙周病高危因素（勾选或说明）：

□长期吸烟/嚼烟（每日____支/年，持续____年）；□2型糖尿病（空腹血糖____mmol/L，糖化血红蛋白____%）；□牙列拥挤/错位（具体部位：____）；□不良修复体（如边缘不密合的冠桥，部位：____）；□家族性牙周病病史（父母/兄弟姐妹有早年失牙史）；□长期服用免疫抑制剂（药物名称：____）；□其他（如唾液分泌异常、夜磨牙等，具体：____）。

当前口腔检查可见：牙龈红肿（探诊出血位点占比____%），牙周袋深度≥4mm位点____个（其中≥6mm位点____个），龈上牙石（+++），龈下牙石（++），附着丧失____mm（前牙区/后牙区），牙齿松动度（Ⅰ°~Ⅱ°位点____个），X线显示牙槽骨水平/垂直吸收至根中1/3（具体区域：____）。

二、本次口腔养护管理方案及实施依据

基于《中国牙周病诊疗指南（2022）》及您的个体情况，拟实施“龈上洁治+龈下刮治+口腔卫生指导”联合干预，目标为：控制菌斑及牙石堆积，消除牙龈炎症，阻断牙周袋加深及牙槽骨吸收进程，降低牙齿松动/脱落风险。具体方案如下：

（一）龈上洁治术（超声/手动）

1.操作目的：利用超声波高频振动或手动器械清除牙龈缘以上（龈上）的牙石、菌斑及色素沉积，消除局部刺激源。

2.操作流程：

-术前用0.2%氯己定含漱1分钟，减少术区微生物扩散；

-选择适合的工作尖（超声洁治头或Gracey刮治器），沿牙面垂直/斜向移动，避免损伤牙釉质；

-重点清理邻面、颈缘等隐蔽区域，术后抛光牙面（使用脱敏牙膏或抛光膏），降低菌斑再附着速率。

（二）龈下刮治术（含根面平整）

1.操作依据：您的牙周袋深度≥4mm位点存在龈下牙石及内毒素（细菌代谢产物），需通过刮治彻底清除，同时平整根面粗糙区域，促进牙周组织修复。

2.操作方案：

-分象限实施（每次治疗1~2个象限），单次操作时间约60~90分钟，避免过度疲劳导致操作不彻底；

-局部麻醉（2%利多卡因/阿替卡因），确保无痛；

-使用精细龈下刮治器（如Gracey11/12、13/14号），沿根面弧形运动，刮除牙石及病变牙骨质，同时检查根面光滑度（以探针滑动无阻力为标准）；

-术区冲洗（0.9%生理盐水或0.12%氯己定），清除碎屑及残留内毒素。

（三）口腔卫生指导（贯穿治疗全程）

1.菌斑控制核心目标：每日清除牙面90%以上菌斑，维持牙龈探诊出血位点≤10%。

2.具体指导内容：

-刷牙方法：采用改良巴氏刷牙法（Bass法），牙刷与牙面呈45°角，水平颤动8~10次后向咬合面拂刷，每颗牙至少清洁20秒，每日2次（晨起、睡前），每次≥2分钟；

-辅助工具使用：

?牙线：每日1次，取20~25cm牙线，绕于双手食指，呈“C”形包绕牙颈部，上下刮动清除邻面菌斑（避免强行拉锯损伤牙龈）；

?冲牙器：选择中低档压力，喷头垂直于牙面，沿龈沟方向冲洗（可作为牙线的补充，不可替代）；

?牙缝刷：适用于牙间隙较大者，选择直径匹配的刷头，沿邻面水平移动清洁；

-饮食调整：减少含糖饮料（如奶茶、碳酸饮料）及黏性食物（如软糖、年糕）摄入，餐后漱口；

-定期复查：治疗后1个月复查菌斑控制情况及牙龈炎症（探诊出血指数），3个月复查牙周袋深度及附着水平，6~12个月复查X线牙槽骨状态。

三、可能出现的风险及并发症

尽管医护人员将严格遵循操作规范，但因个体差异及牙周病复杂性，仍可能出现以下情况，需您知情并理解：

（一）治疗中可能的不适

-牙龈出血：因炎症牙龈组织脆弱，洁治/刮治时可能出现渗血（通常可自止，少数需压迫止血）；

-牙齿敏感：牙石去除后暴露的牙本质可能对冷、热、酸刺激敏感（多为暂时性，1~2周缓解，可使用抗敏感牙膏）；

-疼痛：部分深牙周袋区域（如≥7mm）可能因麻醉效果不足出现轻微胀痛（可随时示意医生追加麻醉）。

（二）治疗后可能的并发症

-牙龈肿胀/疼痛：刮治后1~3天可能出现术区牙龈水肿，伴轻度疼痛（可口服非甾体类抗炎药如布洛芬缓解，避免自行服用抗凝药物）；

-暂时性牙齿松动加重：牙石作为“