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附件2：

外国语大学科技伦理审查申请表

登记编号：审核日期：

请勿对本表格擅自修改或删减，请保留本表格所有的指导语。

审查事项

□申报国家自然科学基金项目￡开展实验￡其他______________

研究题目

项目负责人

研究方向

职称/学位

Email

工作单位

电话

研究分类

□涉及人类实验

□其他

（不直接涉及人或实验动物，但可能在生命健康、生态环境、公共秩序、可持续发展等方面带来伦理风险挑战的科技活动）

项目起讫时间

（项目正式开始时间至完全结束时间）

本研究是否有项目经费来源或已申请经费?

□是□否

如果回答是，请提供项目名称和经费来源机构

__________________________________________

如果已申请经费，申请的情况如何？

□近期提交申请□已提交，等待结果□已获得经费资助

如果已获得经费资助，请提供经费来源机构和批准号

__________________________________________

是否申请简易审查？

□是□否

如果回答是，请说明简易审查理由：

□科技活动伦理风险发生的可能性和程度不高于最低风险（即日常生活中遇到的常规风险或与健康体检相当的风险）

□对已批准科技活动方案作较小修改且不影响风险受益比

□前期无重大调整的科技活动的跟踪审查

本研究之前是否被学校批准过？

□是□否

如果回答是，请提供最近批准日期

__________________________________________

如果回答是，请提供批准的课题名称

__________________________________________

经学校审核后，研究步骤是否有变化？

□是□否

如果回答是，请具体描述：

研究是否涉及下列弱势人群？（勾选所有的答案）

□是□否

如果回答是，请勾选以下内容：

请注意：在研究中采用弱势人群作为受试者，需采取额外的保护步骤。

□未成年人（未满18周岁）如果是，请注明年龄段___________

□囚犯

□孕产妇

□心智障碍者（包括智力障碍或低下、心理失常、精神疾病患者等）

□低收入人群

□教育程度低下∕文盲

□老年人，请注明年龄段___________

研究是否涉及下列问题（勾选所有的可能）

□是□否

如果回答是，请勾选以下内容：

□诱骗（受试者在实验过程中被故意导向错误结论或假设）

□对受试者造成高于最低风险的可能（例如高于平均日常生活所可能产生的危害）

□使用试验性质药物或试验性质仪器

研究参与者是否包括学生？

□是□否

请注明研究项目为：

□博士论文□硕士论文□课堂作业□其他（具体说明）________

项目是否为前期研究？

□是□否

研究目的

请描述所提交的研究工作的目的，清晰地表达该研究要探讨的科学问题。避免使用学科特殊词汇及技术词汇，以利于不熟悉该研究领域的人对此项目的了解。无需提供参考文献。

受试者的选择和招募

第一部分

受试者的选择须体现公平性和科学性。当涉及弱势人群时（例如儿童、囚犯、孕妇/心智障碍者及其他弱势群体等），须满足他们的特殊需求。此外，研究者须谨慎使用教育程度低下及经济状况处于劣势的人群作为受试者。如果将妇女、未成年人或者其他的特殊人群排除出受试者人群，申请者须提供科学理由。

请回答下列问题：

预期的受试者数。

选择潜在受试者的标准（例如年龄段、母语、疾病状况、受教育程度等）。

需被排除的受试者的标准（例如年龄段、母语、疾病