因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定申请表.docxVIP

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因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定申请表

因病或非因工致残被鉴定人信息栏

姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

参加职工基本养老保险：是□否□

待遇领取地或最后参保地：是□否□

证件类型(请在□内打√，单项选择)

居民身份证□社会保障卡□其他□

证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：

联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）

指定送达地址：

指定受送达人：邮编□□□□□□

申报事项信息栏

申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：

□初次鉴定□再次鉴定

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

￡1.用人单位□2.被鉴定人

□3.近亲属：姓名；与被鉴定人关系；身份证件号码：

主要病残情况简介（包括主要病残、初发诊断及时间、持续病程、治疗情况、目前病残情况等）：

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（盖章）：

年月日

本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位签字（盖章）：

年月日

（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）