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护理评估小本子

一、为何需要一个“护理评估小本子”？

或许有人会说，电子病历系统已经如此发达，为何还需要一个手写的小本子？在我看来，小本子的价值体现在以下几个方面：

1.即时捕捉，避免遗漏：患者的病情变化往往转瞬即逝，电子系统的登录、操作有时会滞后于临床观察。小本子可以让我们随时随地快速记录下关键信息、突发状况或一闪而过的评估灵感，防止重要细节在忙碌中被遗忘。

2.思维梳理，条理清晰：面对复杂病情，将评估发现逐条记录，有助于我们梳理思路，建立系统的评估框架，避免评估的片面性和碎片化。书写的过程本身就是一种深度思考的过程。

3.快速查阅，信息整合：在晨会交班、床边查房、与医生沟通或进行护理操作前，快速翻阅小本子，能让我们对患者的核心情况了然于胸，提高沟通效率和工作准确性。

4.法律依据，追溯有据：虽然小本子不能替代正规的护理记录，但其中及时记录的关键数据、患者主诉、病情变化及处理措施，在必要时可以作为追溯护理行为、明确责任的辅助依据，前提是记录规范、准确。

5.经验积累，持续改进：通过回顾小本子上的记录，可以总结不同病例的评估要点和护理经验，反思不足，不断提升个人的评估能力和临床判断力。

二、“护理评估小本子”里应该有什么？

一个实用的护理评估小本子，其内容应具备专业性、系统性和个性化。不必追求面面俱到，关键在于实用和高效。以下是一些建议的核心内容模块，你可以根据自己的科室特点和工作习惯进行调整：

1.患者基本信息页（可贴便签或预留空间）：

*床号、姓名、年龄、主要诊断、入院日期。

*主要过敏史（药物、食物）。

*核心生命体征基线值（如血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）。

*主管医生、责任护士。

2.每日/每班评估记录区：

*日期与时间：精确记录评估时点。

*主诉与主要护理问题：患者当前最主要的不适或我们需要重点关注的护理问题。

*生命体征：记录测得的数值，并与基线对比，标注异常。

*神志状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或使用GCS评分。

*皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、压疮、伤口（部位、大小、渗出、敷料情况）。

*呼吸系统：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（性质、颜色、量），氧疗方式及浓度，血氧饱和度，肺部听诊（啰音、呼吸音等）。

*循环系统：心率、心律，有无心悸、胸闷，四肢末梢循环（温度、颜色、有无水肿），静脉通路（部位、型号、是否通畅、穿刺日期），输液情况（液体名称、量、速度、剩余量）。

*消化系统：食欲、进食情况（种类、量），有无恶心呕吐（性质、量、颜色），腹胀、腹痛，排便情况（次数、性质、颜色、有无便秘或腹泻），肠鸣音。

*泌尿系统：排尿情况（次数、量、颜色、性质），有无尿频尿急尿痛，导尿管情况（类型、通畅度、尿液颜色性状、固定情况）。

*神经肌肉系统：肢体活动度、肌力、肌张力，有无疼痛（部位、性质、评分、处理及效果），感觉有无异常。

*心理社会状态：情绪（焦虑、抑郁、平静等），睡眠情况，家庭支持，对疾病的认知程度。

*特殊治疗/护理措施：如引流管（类型、部位、引流液性状及量）、吸氧、雾化、血糖监测、特殊用药观察等。

*出入量记录（必要时）：特别是对于危重症、术后或需要严格控制体液平衡的患者。

*评估小结与计划：简要总结当前状况，明确接下来的护理重点和计划采取的措施。

3.快速参考区（可在本子前几页或尾页）：

*常用评分表简表或计算方法：如疼痛评分（NRS、VAS）、跌倒风险评分、压疮风险评分（Braden）、GCS评分、APACHEII评分（ICU）等。

*常用换算公式：如体表面积、滴系数换算等（但应尽量避免记忆复杂公式，以制度和规范为准）。

*科室常用药物警示或注意事项（如特殊药物的滴速、观察要点）。

*重要的护理流程或应急预案要点提示（如心肺复苏、过敏性休克处理简要步骤）。

4.个人心得与反思区（可选）：

*记录工作中遇到的疑难问题、学到的新知识、对某个病例的反思、成功的护理经验等。

记录原则小贴士：

*简洁明了：使用规范的医学术语和缩写（确保他人能理解），突出重点。

*客观准确：如实记录观察到的事实，避免主观臆断。例如，写“患者主诉切口疼痛，NRS评分4分”而非“患者看起来很痛”。

*及时连贯：发现病情变化或完成重要评估后立即记录，保持记录的连续性。

*重点突出：对异常情况、关键干预措施及患者反应要详细记录。

三、如何让你的“护理评估小本子”更高效？

1.选择合适的本子：大小适中，便于携带和翻阅；纸张质量好，书写流畅，不易渗透；装订牢固；最好有分科或分页，方便归类。

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