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医疗机构手术分级管理办法

一、总则

（一）目的与依据

为规范医疗机构手术行为，保障医疗质量和患者安全，优化医疗资源配置，促进手术技术的科学发展，根据国家相关法律法规及医疗行业管理规范，结合医疗机构实际情况，制定本办法。本办法旨在明确手术分级标准、医师手术权限、手术管理流程及监督机制，为各级医疗机构提供切实可行的管理指引。

（二）适用范围

本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员开展的手术诊疗活动。所称手术，是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展的去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞或组织器官等具有一定创伤性、技术性和风险性的医学操作。

（三）基本原则

1.安全第一原则：以保障患者生命安全和身体健康为首要前提，严格控制手术风险。

2.分级管理原则：根据手术技术难度、风险程度、操作复杂性等因素，对手术实行分级管理。

3.授权准入原则：医师实施手术必须具备相应的专业技术资格、临床经验和操作能力，并经医疗机构正式授权。

4.动态调整原则：根据医学发展、技术进步及医师个人能力变化，对手术分级目录及医师手术权限进行动态评估与调整。

5.全程质控原则：对手术申请、审批、实施、术后随访等各个环节进行质量控制和安全管理。

二、手术分级标准

（一）分级依据

手术分级主要依据手术技术的难易程度、手术过程的复杂性、患者全身状况对手术的耐受性要求、手术风险程度及术后并发症发生的可能性等因素综合判定。

（二）分级类别

根据上述依据，手术分为四级：

1.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的普通手术。通常在局部麻醉或基础麻醉下即可完成，术后并发症少，恢复较快。

2.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等的手术。需要一定的临床经验和技术操作能力，可能需要椎管内麻醉或全身麻醉，术后有一定的并发症风险。

3.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术。对医师的专业理论知识、临床经验和操作技巧有较高要求，通常需要全身麻醉，术后并发症发生率相对较高，需要密切观察和处理。

4.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险程度高的重大手术。多为新开展的手术技术、疑难危重症手术、多学科联合手术或涉及重要脏器、生命中枢的手术。对医疗机构的整体实力、医师团队水平及围手术期管理能力均有极高要求。

（三）分级目录制定与更新

医疗机构应组织相关临床科室、麻醉科、医学工程等多学科专家，依据国家及地方卫生健康行政部门发布的手术分级指导目录，结合本院实际技术水平和设备条件，制定本机构的《手术分级管理目录》。该目录应定期（至少每2-3年）进行评估和修订，并根据医学发展和临床需求及时增补或调整。

三、手术医师授权与管理

（一）授权条件

手术医师必须同时具备以下基本条件，方可申请相应级别的手术授权：

1.持有有效的《医师执业证书》，并按规定进行执业注册和变更。

2.具备相应的专业技术职务任职资格。

3.在上级医师指导下，完成一定数量的相应级别手术助手工作，并经考核合格。

4.熟悉手术相关的解剖学、病理学、生理学及临床诊疗指南，掌握手术适应症、禁忌症、手术方法、并发症防治及围手术期处理。

5.具备良好的医德医风，无重大医疗差错事故或不良执业行为记录。

（二）授权程序

1.个人申请：医师根据自身资历、临床经验和技术能力，向所在科室提出手术权限申请，并提交相关证明材料。

2.科室评估：科室主任组织科室医疗质量管理小组对申请人的资质、能力进行初步评估和推荐。评估可包括理论考核、技能操作考核、病例讨论、既往手术质量与安全记录等。

3.机构审核：医务管理部门（或医疗质量管理委员会）对科室推荐意见及申请人材料进行审核，并可组织院级专家委员会进行复核与评议。

4.授权批准与公示：经医疗机构负责人批准后，对医师手术权限进行正式授权，并在院内进行公示。授权结果记入医师个人技术档案。

（三）权限管理与动态调整

1.手术医师应在授权范围内开展手术，严禁超权限手术。

2.医疗机构应建立手术医师技术档案，记录其手术数量、质量、并发症发生情况及参加继续教育等信息。

3.对手术医师的授权实行动态管理。对于在临床工作中表现突出、技术水平显著提高者，可按程序申请更高一级手术权限；对于发生严重医疗差错事故、技术能力不达标或医德医风存在问题者，应暂停或降低其手术权限，直至取消授权。

4.进修医师、规培医师、实习医师等在本机构开展手术操作，必须在本院有授权的上级医师指导下进行，不得独立操作。

四、手术管理流程

（一）手术申请与审批

1.手术科室医师应根据患者病情需要，严格掌握手术适应症，选择合适的手术方式和时机。

2.一级、二级手术通常由科室主任或其授权的副主任医师