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2026年最新的定点零售药店医保管理制度及管理规定

一、总则

（一）目的

为加强定点零售药店医保管理，规范医疗保障服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和政策规定，结合实际情况，制定本管理制度及管理规定。

（二）适用范围

本制度适用于与医疗保险经办机构签订服务协议的所有定点零售药店。

（三）基本原则

定点零售药店医保管理应遵循保障基本、公平公正、合理使用、规范服务的原则，严格执行医保政策规定，为参保人员提供安全、有效、经济、便捷的药品供应服务。

二、医保管理组织与人员

（一）管理组织

定点零售药店应成立医保管理领导小组，由药店负责人任组长，成员包括医保管理人员、财务人员、药师等。医保管理领导小组负责制定药店医保管理工作计划和措施，协调解决医保管理工作中的重大问题，定期对医保服务情况进行检查和评估。

（二）医保管理人员

1.定点零售药店应配备专（兼）职医保管理人员，负责医保政策宣传、医保费用结算、医保信息系统操作维护、医保服务协议执行情况自查等工作。

2.医保管理人员应具备良好的职业道德和专业素养，熟悉医保政策法规和业务流程，经过医保部门组织的业务培训并考核合格。

（三）药师

1.定点零售药店应配备执业药师或药师以上专业技术人员，负责处方审核、调配和合理用药指导等工作。

2.药师应严格按照药品管理法律法规和医保政策规定，对参保人员的处方进行审核，确保处方的合法性、合理性和准确性。对不符合规定的处方，应拒绝调配，并向参保人员做好解释工作。

三、医保服务协议管理

（一）协议签订

定点零售药店应按照医保部门的要求，与医疗保险经办机构签订服务协议。协议内容应明确双方的权利和义务，包括医保服务范围、服务质量标准、费用结算方式、违约责任等。

（二）协议履行

1.定点零售药店应严格遵守服务协议约定，履行医保服务义务，为参保人员提供优质、高效的医保服务。

2.定期对服务协议执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。主动配合医保部门开展的监督检查，如实提供相关资料和数据。

（三）协议变更与终止

1.因药店经营地址、经营范围、法定代表人等事项发生变更，或医保政策调整等原因，需要变更服务协议内容的，定点零售药店应及时向医疗保险经办机构提出申请，经审核同意后办理变更手续。

2.定点零售药店有下列情形之一的，医疗保险经办机构可单方面解除服务协议：

严重违反医保政策规定和服务协议约定，造成医保基金重大损失的；

发生重大药品质量安全事故，影响参保人员用药安全的；

连续多次被医保部门查处存在违规行为，且拒不整改或整改不到位的；

因经营不善等原因无法继续履行服务协议的。

四、医保药品管理

（一）药品采购

1.定点零售药店应从合法的药品生产、经营企业采购药品，严格审核供货企业的资质和药品的质量证明文件，确保药品来源合法、质量可靠。

2.建立药品采购台账，如实记录药品的名称、规格、剂型、数量、价格、供货单位、采购日期等信息，做到票、账、货相符。

（二）药品储存与养护

1.按照药品的储存要求，设置相应的仓库和陈列区域，配备必要的仓储设施设备，确保药品储存条件符合规定。

2.定期对药品进行养护检查，做好养护记录。对近效期药品应及时进行催销处理，对质量有疑问的药品应暂停销售，并及时送药品检验机构检验。

（三）药品销售

1.严格执行药品销售管理制度，凭处方销售处方药。对参保人员持有的外配处方，应严格按照规定进行审核、调配和复核，确保药品名称、剂型、规格、用法用量等与处方一致。

2.销售药品时应按照规定开具销售凭证，注明药品名称、规格、数量、价格、销售日期等信息。销售凭证应保存至少2年，以备医保部门核查。

3.不得向参保人员销售假药、劣药，不得销售无批准文号、无生产厂家、无生产日期的药品，不得销售保健品、医疗器械、化妆品等非医保目录范围内的商品套取医保基金。

（四）药品信息管理

1.及时维护医保信息系统中的药品目录信息，确保药品名称、规格、剂型、价格等与实际销售药品一致。

2.对医保药品的进销存数据进行实时监控和分析，定期向医保部门报送药品销售统计报表。

五、医保费用结算管理

（一）费用结算方式

定点零售药店与医疗保险经办机构的费用结算方式按照双方签订的服务协议执行，一般采用按月结算或按季度结算的方式。

（二）费用申报

1.定点零售药店应在每月（季）规定的时间内，将参保人员的医保费用明细数据上传至医保信息系统，并向医疗保险经办机构提交费用结算申报表及相关资料。

2.费用申报资料应真实、准确、完整，包括费用明细清单、销售凭证、处方等。

（三）费用审核

1.医疗保险经办机构对定点零售药店报送的费用结算资料进行审核，审核内容包括参保人员身份信息、药