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肺栓塞抗凝治疗指南

肺栓塞（PE）作为静脉血栓栓塞症（VTE）的主要表现形式，其抗凝治疗是降低早期死亡风险、预防复发及远期慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的核心干预手段。抗凝策略的制定需综合评估患者血流动力学状态、血栓复发风险、出血风险及基础疾病特征，遵循个体化原则。以下从抗凝启动时机、药物选择、疗程管理、监测要点及特殊人群处理等维度展开具体阐述。

一、抗凝治疗的启动时机与初始策略

急性PE确诊后，抗凝治疗应尽早启动（确诊后48小时内），以快速抑制血栓扩展并促进内源性纤溶。对于血流动力学稳定的患者（收缩压≥90mmHg且无右心功能不全证据），抗凝是一线治疗；对于血流动力学不稳定（如低血压、心源性休克）的高危患者，虽可能优先考虑溶栓或导管介入治疗，但抗凝仍需在排除禁忌后同步或序贯进行。

需特别注意抗凝禁忌证的评估：绝对禁忌证包括活动性大出血（如颅内出血、消化道急性出血）、近期（3个月内）颅内或脊髓手术、颅内肿瘤或动静脉畸形；相对禁忌证包括未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg）、近期大手术（＜1个月）、严重血小板减少（PLT＜50×10?/L）、活动性消化性溃疡等。对于存在相对禁忌证的患者，需权衡血栓进展风险与出血风险，必要时采用桥接抗凝（如小剂量低分子肝素）或延迟启动。

初始抗凝阶段推荐使用胃肠外抗凝药物过渡，以快速达到治疗浓度。常用药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）及磺达肝癸钠。LMWH因生物利用度高、出血风险低、无需常规监测APTT，成为首选。剂量需根据体重调整（如依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd），肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者应选择磺达肝癸钠（5mg/d，体重＜50kg者减量）或调整LMWH剂量（如达肝素100U/kgq12h）。UFH适用于需快速逆转抗凝（如计划溶栓或手术）或严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者，需监测APTT（目标值为正常对照的1.5-2.5倍）。

二、长期抗凝药物的选择与剂量调整

长期抗凝需根据患者出血风险、依从性、合并症及药物相互作用选择口服抗凝药（OAC）。目前推荐方案包括新型口服抗凝药（NOACs）或维生素K拮抗剂（VKA）联合胃肠外抗凝的桥接治疗。

（一）新型口服抗凝药（NOACs）

NOACs通过直接抑制凝血酶（达比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）发挥作用，具有无需常规监测、药物相互作用少等优势，已成为多数患者的首选。

-利伐沙班：采用单药治疗方案，初始3周15mgbid（与食物同服以提高生物利用度），之后20mgqd维持。适用于血流动力学稳定的急性PE患者，无需桥接胃肠外抗凝（证据等级ⅠA）。

-阿哌沙班：初始7天10mgbid，之后5mgbid维持，需与胃肠外抗凝桥接（如首日给予LMWH，次日起联用阿哌沙班）。

-依度沙班：需先接受胃肠外抗凝至少5天，之后60mgqd（肌酐清除率＜50ml/min或体重＜60kg者减量至30mgqd）。

-达比加群：同样需胃肠外抗凝桥接5-10天，之后150mgbid（eGFR30-50ml/min者110mgbid，eGFR15-30ml/min者慎用）。

NOACs的禁忌证包括重度肾功能不全（eGFR＜15ml/min）、中重度肝功能不全（Child-PughB/C级）、活动性出血及妊娠。用药期间需关注肾功能变化（每6-12个月监测eGFR），尤其是老年患者或合并糖尿病肾病者。

（二）维生素K拮抗剂（VKA）

VKA（如华法林）通过抑制维生素K依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）发挥作用，需与胃肠外抗凝桥接至INR达标（连续2天INR2.0-3.0），桥接时间至少5天且INR达标后持续24小时以上。初始剂量通常为2.5-5mg/d，根据INR调整（目标范围2.0-3.0）。VKA适用于NOACs禁忌（如机械瓣置换术后）、需长期监测INR（如高血栓风险）或经济条件受限的患者。

VKA的主要缺点是治疗窗窄、易受饮食（如绿色蔬菜）和药物（如抗生素、抗真菌药）影响，需频繁监测INR（初始每周1-2次，稳定后每4周1次）。出血高危患者（HAS-BLED评分≥3分）需谨慎使用，必要时联合出血预防措施（如质子泵抑制剂）。

三、抗凝疗程的个体化决策

抗凝疗程需基于血栓复发风险与出血风险的动态评估，核心依据为PE的诱发因素、是否首次发作及是否存在持续风险因素。

（一）可逆性危险因素相关PE

对于由可逆性因素（如手术、创伤、制动、雌激素使用）诱发的首次PE，推荐抗凝3个月（证据等级ⅠA）。疗程结束后若危险因素已完全消除（如制动解除、停用雌激素），且D-二聚体阴性（停药后1个月检测），可考虑停药；若D-二聚体持续阳性，需重新评估复发风险。