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肥厚型心肌病诊疗指南

肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopathy,HCM）是一种以心肌非对称性肥厚为主要特征的遗传性心肌病，其核心病理机制为编码心肌肌小节蛋白的基因发生致病性突变（如MYH7、MYBPC3等），导致心肌细胞排列紊乱、间质纤维化及收缩-舒张功能异常。疾病表现高度异质，部分患者可长期无症状，部分则进展为心力衰竭、恶性心律失常甚至心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）。以下从病理生理、临床表现、诊断流程、危险分层及个体化治疗策略等方面系统阐述其诊疗要点。

一、病理生理与疾病进展机制

HCM的病理基础是肌小节蛋白基因突变（约60%-70%为MYBPC3和MYH7突变），导致肌小节结构异常，心肌细胞对钙离子敏感性增高，收缩力代偿性增强，但能量代谢效率降低。这种“高收缩、低效率”状态进一步诱发心肌细胞肥大、排列紊乱（呈漩涡状或无序交叉）及间质纤维化。随着病程进展，心肌肥厚可累及室间隔（约70%患者）、心尖部（约10%）或左室游离壁（约20%），其中室间隔肥厚易导致左室流出道（LVOT）梗阻（约30%患者）。

纤维化是疾病进展的关键驱动因素：一方面，纤维化区域电传导不均，易引发室性心律失常；另一方面，心肌僵硬度增加，舒张期充盈障碍，导致肺静脉压升高（表现为呼吸困难），晚期可出现收缩功能下降（射血分数保留或降低的心衰）。此外，二尖瓣前叶收缩期前向运动（SystolicAnteriorMotion,SAM）与室间隔肥厚共同作用，可加重LVOT梗阻（峰值压差＞30mmHg），进一步增加左室后负荷，形成“梗阻-肥厚-纤维化”的恶性循环。

二、临床表现与关键体征

HCM临床表现差异显著，约25%患者终身无症状，仅在家族筛查或体检时发现；部分患者则以以下症状为首发表现：

1.典型症状

-劳力性呼吸困难（最常见，占70%-80%）：由左室舒张功能障碍、肺淤血引起，与NYHA心功能分级正相关。

-胸痛（约30%）：多为劳力性，机制包括心肌缺血（肥厚心肌氧耗增加+冠脉血流储备下降）、LVOT梗阻导致的左室壁张力增高。

-晕厥或先兆晕厥（约15%-20%）：与运动时LVOT压差骤增（心输出量下降）、室性心律失常（如室速）或窦房结/房室结功能异常相关。

-心悸（约25%）：多由房颤（AF）或室性早搏（PVCs）引起，AF发生率随年龄增长升高（50岁以上患者约20%）。

2.关键体征

-心脏听诊：胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级以上收缩中晚期喷射性杂音，其强度与LVOT压差正相关。Valsalva动作（减少回心血量）或站立位可使杂音增强（因左室容量减少，梗阻加重）；蹲踞位（增加回心血量）或握拳（增加外周阻力）可使杂音减弱（左室容量增加或后负荷升高，梗阻减轻）。

-其他体征：合并AF时可闻及心律绝对不齐；晚期心衰患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。

三、诊断流程与核心检查

HCM诊断需结合临床症状、家族史、影像学及基因检测，关键在于明确心肌肥厚的存在及排除继发性因素（如高血压性心脏病、运动员心脏等）。

（一）临床评估与基础检查

1.病史采集：重点询问运动耐量下降、晕厥/胸痛发作史、一级亲属HCM或SCD史（尤其＜50岁）。

2.体格检查：除心脏听诊外，需测量立卧位血压（运动时血压不升或下降提示SCD风险）。

（二）影像学检查

1.超声心动图（TTE）：为首选筛查与随访工具，需重点评估：

-室壁厚度：左室任意节段厚度≥15mm（无高血压等继发因素）或≥13mm（有HCM家族史）可诊断。

-LVOT梗阻：静息或激发状态下（Valsalva动作）峰值压差≥30mmHg，同时观察SAM现象（二尖瓣前叶与室间隔接触）。

-舒张功能：E/A比值＜1（松弛性下降）或＞2（限制性充盈，提示预后不良）。

-左房大小：增大（＞40mm）提示长期舒张功能不全或AF风险。

2.心脏磁共振成像（CMR）：对TTE显示不清（如心尖部肥厚）或需评估纤维化时首选。钆延迟强化（LateGadoliniumEnhancement,LGE）阳性提示心肌纤维化，范围＞15%左室心肌时SCD风险显著升高；心肌水肿（T2mapping增高）见于疾病活动期，与进展为心衰相关。

3.其他影像学：心脏CT可排除冠脉狭窄（鉴别缺血性胸痛）；核素心肌灌注显像（SPECT）用于评估心肌缺血。

（三）心电与电生理检查

1.静息心电图（ECG）：90%以上患者异常，表现为左室高电压（RV5+SV1＞4.0mV男性/3.5mV女性）、S