医院依法执业自查表格.docxVIP

医院依法执业自查表格

第一章总则与法律依据

1.1制定目的

本自查表格用于指导医院各科室、各部门在年度周期内，依据《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医师法》《护士条例》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《放射诊疗管理规定》《传染病防治法》《职业病防治法》《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》等现行有效法律法规、部门规章、行业标准，对依法执业情况进行全覆盖、穿透式、可追溯的自查自纠，确保医疗行为、管理行为、支持保障行为全流程合法合规，降低行政处罚与民事赔偿风险，提升医疗质量与患者安全。

1.2适用主体

表格适用于三级综合医院、二级专科医院、民营医院、康复医院、护理院、互联网医院等取得《医疗机构执业许可证》或备案凭证的实体机构；覆盖临床科室（含门诊、急诊、住院、ICU、手术室、麻醉科、产科、新生儿科、血液透析室、内镜中心、介入中心、放疗中心、核医学科等）、医技科室（检验、病理、影像、输血、药剂、核医学、消毒供应、设备、信息）、职能科室（医务、护理、院感、质控、科研、教学、医保、物价、财务、审计、后勤、安保、法务、投诉办、互联网医院办）及外包第三方服务机构（保洁、保安、护工、电梯、餐饮、被服、物流、维保、IT运维、云服务商）。

1.3自查周期

每年1月1日至12月31日为一个完整周期；实行“月度科室自查—季度交叉抽查—年度全面核查”三级递进；月度自查须在次月5日前完成，季度抽查在季度末次月15日前完成，年度核查在当年12月20日前完成，确保问题动态清零。

1.4责任划分

院长为依法执业第一责任人；分管副院长为直接责任人；医务部为牵头部门，负责表格发放、收集、汇总、分析、上报；纪检办公室负责监督问责；各科室主任为本科室依法执业第一责任人；每名医务人员为本人依法执业直接责任人；形成“横向到边、纵向到底”的责任链。

第二章自查表格结构说明

2.1表格字段

共设置8大模块、42个子项、218条核查点、436项评分细则；每条细则对应“法规条款—风险等级—扣分标准—整改时限—佐证材料—责任岗位—追踪验证”七要素；采用“是/否/不适用”三选一，辅以数值量化、拍照上传、PDF附件、区块链时间戳存证；支持移动端离线填写，4G/5G/WiFi自动同步。

2.2风险分级

A级（严重违法：可能吊销执照、停业整顿、刑事责任）扣10分/项；B级（一般违法：罚款、警告、通报）扣5分/项；C级（违规风险：限期整改、约谈）扣2分/项；D级（管理缺陷：持续改进）扣1分/项；满分1000分，800分以下为不合格，启动问责程序。

2.3评分规则

实行“双随机”复核：由医务部、院感科、护理部、质控科、法务科五部门组成20人专家库，系统随机抽人、随机抽科室，复核比例不低于20%；若复核与原报差异≥2分，视为虚假填报，直接扣50分并全院通报。

第三章模块一：机构资质与执业许可

3.1核查点清单

3.1.1《医疗机构执业许可证》正副本是否在有效期，诊疗科目与实际开展项目是否一致；

3.1.2法定代表人、主要负责人变更后是否30日内向卫健委申请变更登记；

3.1.3年度校验是否通过，校验整改意见是否闭环；

3.1.4分院、门诊部、社区卫生服务站、互联网医院是否单独领证或备案；

3.1.5放射诊疗许可证、辐射安全许可证、母婴保健技术服务执业许可证、人类辅助生殖技术许可证、戒毒医疗服务资质、职业病诊断资质、健康体检执业登记等专项许可是否在有效期；

3.1.6营业执照、民办非企业单位登记证书、税务登记证、组织机构代码证（或统一社会信用代码证）是否齐全；

3.1.7公章、财务章、合同章、发票章是否备案，是否存在伪造、出租、出借、转让；

3.1.8对外合作、托管、特许经营、加盟、冠名、“科室承包”“设备投放分成”是否经卫健委批准，是否违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。

3.2实施步骤

步骤1：证照管理员登录“国家卫健委医疗机构电子化注册系统”下载PDF版许可证，与原件逐页比对；

步骤2：使用OCR识别诊疗科目文字，导入HIS、EMR、LIS、PACS、RIS、手麻、病理、输血、体检系统，自动比对实际开展项目；

步骤3：若发现超范围执业，立即停用相关科室号源、手术排程、药品耗材请领；

步骤4：法务科在24小时内出具法律意见书，院长办公会2日内决定整改方案；

步骤5：整改完成后，由医务部向市卫健委提交《医疗机构变更登记申请》，同步在官网、公众号、院内电子屏公示。

3.3佐证材料

许可证扫描件、变更回执、校验合格标记、官网截图、公示照片