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干眼症验光合同2025

合同编号：[合同编号]

引言与基本信息

本合同由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：

1.服务提供方（以下简称“机构”）：[机构全称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[机构详细地址]，联系电话：[机构联系电话]。

2.服务接受方（以下简称“患者”）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，地址：[患者详细地址]。

鉴于患者患有干眼症，需要机构提供专业的验光服务，以评估视力状况并制定相应的视觉矫正或干眼管理方案；机构具有相应的资质和能力提供此类服务。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

服务内容与范围

1.机构为患者提供针对干眼症的专项验光服务，具体包括：

*进行全面的眼部健康检查，涵盖但不限于视力、屈光度、眼压、裂隙灯检查、泪膜破裂时间（BUT）测量、泪液分泌测试（SchirmerI/IItest）、睑板腺功能评估、角膜地形图检查、眼底检查等与干眼症相关的专项检查。

*根据检查结果，进行详细的光学验光，确定患者的球镜度数、柱镜度数及轴位。

*结合患者的干眼症病情、眼部结构和用眼需求，评估并推荐合适的视觉矫正方案，包括但不限于框架眼镜。如考虑角膜接触镜（包括软性、硬性透气性RGP、多焦点或其他特殊设计镜片），机构将向患者详细解释其适用性、潜在风险、护理要求及可能出现的并发症，并明确告知患者需承担相应风险和责任。推荐的视觉矫正方案及镜片类型（如适用）需明确列出。

*就干眼症的管理策略、生活习惯建议、用药指导（如需）等方面提供专业咨询。

2.服务流程通常包括：患者预约、填写病历资料、接受各项检查、验光师进行光学验光、医生或验光师根据综合结果进行评估和方案推荐、向患者详细解释检查结果和推荐方案、患者确认或提出疑问、服务完成。

3.本合同约定的服务范围仅限于上述明确列出的干眼症专项验光及相关咨询。其他非合同约定内的服务，如眼科手术、特殊药物治疗、非处方的干眼治疗产品推荐等，不属于本次合同服务范围。

双方权利与义务

一、机构的权利与义务

1.机构有权要求患者提供真实、准确的个人健康信息、病史、过敏史以及正在使用的药物清单，这些信息对于提供准确服务至关重要。

2.机构有义务确保为患者提供服务的验光师、医师或其他专业人员具备国家要求的相应资质和执业资格。

3.机构有义务按照行业规范和标准流程，使用符合标准的设备和药品（如涉及）为患者提供验光服务。

4.机构有义务向患者提供清晰、专业的解释，说明检查结果、验光数据以及推荐视觉矫正方案的原理、效果、适应症、局限性、潜在风险和必要的护理要求。

5.机构有义务保护患者的隐私权和个人健康信息秘密，对在服务过程中了解到的患者信息严格保密，未经患者书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。

6.机构有义务妥善保管患者的服务记录和验光档案。

二、患者的权利与义务

1.患者有权获得本合同约定的、由具备资质的专业人员提供的针对干眼症的验光服务。

2.患者有权详细了解本次服务的具体内容、流程、所需时间、各项检查的目的、推荐方案的理由及风险。

3.患者有权在充分理解所有信息后，自主决定是否接受或部分接受机构提供的各项服务及推荐方案。

4.患者有权要求工作人员在操作过程中佩戴洁净隐形眼镜。

5.患者有义务如实地向机构提供个人健康信息、病史、过敏史以及正在使用的药物清单，不得隐瞒或提供虚假信息，否则可能影响验光结果的准确性及安全性。

6.患者有义务积极配合机构专业人员完成各项必要的检查和验光步骤。

7.患者有义务按照约定支付本合同约定的服务费用。

8.患者有义务遵守机构内的各项规章制度，维护就诊秩序。

费用、支付方式与周期

1.本合同项下的干眼症专项验光服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.该费用包含患者在接受本合同约定的所有检查项目、验光服务、方案评估与咨询所产生的费用。[如适用，请明确是否包含推荐的镜片/镜框费用，或注明费用不含特定项目]

3.支付方式：患者应通过以下方式支付服务费用：

[选择并填写：□现金□银行卡□微信支付□支付宝]

4.支付时间：患者应于服务开始前/服务结束后[选择并填写]一次性支付全部服务费用。

5.机构为患者提供符合国家规定的发票。患者需支付相关税费。

知情同意与风险告知

1.机构已向患者充分告知本次“干眼症专项验光服务”的具体内容，包括需进行的各项检查项目及其目的、可能的不适感（如部分检查可能引起的短暂视物模糊或眼压变化等）。

2.机构已向