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急救医护人员院前急救记录标准格式

院前急救记录是急救医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情、救治过程的客观、准确、及时的文字记载，也是医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学以及法律追溯的重要依据。一份规范、完整的院前急救记录，能够清晰展现急救人员的专业判断与处置能力，确保医疗行为的连续性和可追溯性。以下将详细阐述院前急救记录的标准格式与撰写要求。

一、基本信息

基本信息是院前急救记录的开篇，要求准确、完整，为后续医疗行为提供基础背景。

患者信息：应包括姓名、性别、年龄（或出生年月日）、民族、职业（可选）、身份证号（如患者或家属能提供且必要时）、联系电话（至少一个主要联系人）、家庭住址（或事发地点详细地址）。对于身份不明的患者，应注明“身份待查”，并可根据现场情况对其体貌特征进行简要描述，如衣着、有无特殊标记等。

急救信息：包括呼救时间（精确到分钟）、接警调度信息（如受理编号，可选）、出车时间、到达现场时间、开始救治时间、离开现场时间、到达医院时间。这些时间节点对于评估急救反应效率和救治及时性至关重要，务必准确记录。

出诊单位与人员：记录出诊急救单元（如XX急救站/科）、出诊车辆编号。参与本次急救的医护人员姓名、职称/资质（如主治医师、护师、急救员）、工号（可选）也应清晰列出，明确责任主体。

二、病情评估与主诉

这部分内容反映了急救人员对患者病情的初步判断，是后续救治措施的依据。

现场环境与事件经过：简要描述现场环境是否安全，有无特殊情况（如火灾、触电、有毒气体等），以及导致伤病的初步原因或事件经过（如“车祸伤”、“在家中被发现意识不清”、“工作中不慎从高处坠落”等），尽量客观记录目击者或家属的描述。

主诉：记录患者（或家属/目击者代述）的主要症状和持续时间。力求简明扼要，如“胸痛XX分钟”、“意识丧失XX分钟，伴抽搐”、“外伤后出血、疼痛XX小时”。

现病史：在主诉基础上，简要记录与本次发病相关的情况，包括症状的发生、发展、演变过程，有无诱因，伴随症状等。例如，对于胸痛患者，需询问疼痛性质、部位、范围、放射痛、缓解或加重因素等。此部分应突出重点，避免冗长。

既往史与个人史：简要询问并记录患者重要的既往疾病史（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、哮喘等）、手术史、外伤史。过敏史（药物、食物）必须明确记录，如无过敏史，应写明“否认药物及食物过敏史”。个人史中，烟酒史等与当前病情相关的信息可酌情记录。

三、体格检查

体格检查是急救评估的核心环节，要求全面、系统、重点突出，记录客观体征。

生命体征：准确测量并记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP，注明测量部位，如左上肢）、血氧饱和度（SpO2，注明吸氧方式及流量）。对于危重症患者，应记录测量时间。

一般情况：患者神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或使用GCS评分记录）、精神状态、面容、体位、皮肤黏膜颜色（红润、苍白、发绀、黄染）、温度、湿度、有无皮疹、出血点、水肿等。

头颈部：头颅有无畸形、创口、血肿；眼睑有无水肿，结膜有无充血、出血，瞳孔大小（mm）、对光反射（灵敏、迟钝、消失）；耳鼻咽喉有无异常分泌物、出血；口腔有无异物、舌咬伤，口唇有无发绀；颈部有无抵抗、颈静脉怒张、皮下气肿，气管位置是否居中。

胸部：胸廓是否对称，有无畸形、压痛、皮下气肿；双肺呼吸音（清、粗、减弱、消失），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音；心前区有无隆起，心尖搏动位置，心音强弱，心率快慢，心律是否齐整，有无病理性杂音。

腹部：腹部是否平坦、柔软，有无膨隆、肌紧张、压痛、反跳痛，有无包块；肝脾是否肿大（院前条件有限，可酌情记录）；肠鸣音情况（正常、活跃、减弱、消失）。

脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛、活动受限；四肢有无畸形、创口、出血、肿胀、压痛，关节活动情况，肢体感觉、运动功能，末梢循环（皮温、颜色、毛细血管充盈时间），有无骨折专有体征。

神经系统：除神志状态外，可记录有无病理征，肌力、肌张力情况（根据病情和时间条件酌情详细）。

四、辅助检查

记录院前急救过程中所进行的各项辅助检查结果。

心电图：如有心电监护或心电图记录，应简要描述主要波形特征，如“窦性心律，ST段未见明显异常”或“快速心房颤动”、“急性下壁心肌梗死图形”等，并注明检查时间。

血糖：末梢血糖检测结果及检测时间。

其他：如院前有条件进行的血气分析、血氧分压等，应如实记录。

五、诊断

根据现场评估、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应规范，可包括主要诊断、次要诊断或并发症。如诊断尚不明确，可记录为“初步印象：意识障碍原因待查”或“多发伤”等，并注明“入院进一步诊治”。

六、急救处理措施

详细、准确记录在院前实施的所有急救措施，按时间顺序或重要程度依次记录，每项措施后应注明实施时间。

基础生命支持：如吸氧（方式、流量）