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阿尔茨海默症临床诊断与治疗指南2024

引言

阿尔茨海默症（Alzheimersdisease,AD）作为最常见的神经退行性疾病，其高发性与隐匿性给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。随着全球人口老龄化趋势的加剧，对AD的早期识别、精准诊断和有效干预已成为当前医学领域的重要课题。本指南旨在综合近年来AD领域的最新研究进展与临床实践经验，为临床医师提供一套系统、实用的诊断与治疗框架，以期改善患者预后，提升其生活质量，并为疾病的全程管理提供指导。我们强调，AD的诊疗应秉持多学科协作、个体化评估及全程管理的原则，同时兼顾患者的人文关怀与社会支持。

临床诊断

核心诊断原则与框架

AD的诊断应基于详细的病史采集、全面的临床评估、客观的神经心理测评以及恰当的生物标志物检测，并排除其他可能导致认知障碍的疾病。当前，诊断框架普遍遵循“ATN”模型（Amyloid,Tau,Neurodegeneration），强调生物标志物在早期诊断和鉴别诊断中的核心作用，尤其是在临床症状尚不典型的阶段。诊断的核心在于识别出符合AD病理生理过程的认知功能进行性减退，并确定其为患者认知障碍的主要原因。

临床评估与诊断标准

1.临床症状与病史采集

全面的病史采集是诊断的基石。应重点关注认知症状的起病形式、发展速度、主要表现（如记忆减退、语言障碍、视空间功能异常、执行功能损害、人格行为改变等）以及对日常生活能力的影响。同时，需详细了解患者的既往病史（尤其是脑血管病、头部外伤、抑郁症等）、用药史、家族史（特别是早发性AD家族史）以及社会生活环境。从知情者（如家属、照料者）处获取补充信息对于准确评估至关重要，因为患者本人可能因认知损害而低估或否认症状。

2.神经心理评估

神经心理评估是量化认知功能损害程度、明确损害领域的关键工具。应根据患者的文化背景、教育程度及临床怀疑选择合适的评估量表组合。核心评估领域应包括：

*记忆力：尤其是情景记忆，如自由回忆与延迟回忆能力，是AD早期最常见的受损领域。

*语言功能：包括命名、流畅性、理解及复述。

*执行功能：如计划、决策、工作记忆、抽象思维及抑制能力。

*视空间与结构能力：如临摹图形、空间定向。

*整体认知功能：用于初步筛查和总体评价。

评估结果需结合临床背景进行解读，单次评估结果需动态观察其变化趋势。

3.生物标志物检测

生物标志物的应用极大地提高了AD诊断的准确性，特别是在早期和前驱期。

*脑脊液（CSF）检测：检测脑脊液中Aβ42/Aβ40比值降低和磷酸化tau蛋白（如p-tau181,p-tau217）水平升高是AD核心病理改变的直接反映，具有较高的诊断价值。

*淀粉样蛋白PET成像：如18F-florbetapir等示踪剂可显示脑内淀粉样蛋白沉积情况，阳性结果支持AD病理的存在。

*tau蛋白PET成像：如18F-flortaucipir等示踪剂可显示脑内tau蛋白缠结的分布与密度，与AD的临床症状和进展更为相关。

*血液生物标志物：近年来血液中p-tau181,p-tau217,GFAP等标志物的检测技术取得显著进展，其诊断效能不断提升，因其微创性和可及性，有望成为未来AD筛查和诊断的重要工具，但目前仍需更多临床验证。

生物标志物结果的解读需结合临床，并非所有阳性生物标志物的个体都会发展为临床AD，其与临床症状的关联性需仔细评估。

4.其他辅助检查

*结构影像学（MRI）：头颅MRI是首选的结构影像学检查，可显示海马、内嗅皮层等关键脑区的萎缩，以及排除其他结构性病变（如脑肿瘤、脑积水、脑血管病等）。

*功能性影像学：如FDG-PET可显示AD特征性的脑代谢减低模式（顶叶、颞叶后部及后扣带回）。

*脑电图（EEG）：可辅助评估脑功能状态，AD患者可见异常脑电活动。

*实验室检查：如血常规、血生化、甲状腺功能、维生素B12、叶酸等，用于排除其他可逆性认知障碍病因。

5.诊断标准与分级

结合临床症状、神经心理评估及生物标志物结果，可做出AD所致轻度认知障碍（MCI）或AD痴呆的诊断。诊断应明确是否符合AD的病理生理过程（基于生物标志物证据），以及认知损害的程度和对日常生活能力的影响。对于符合AD病理生理特征但尚未达到痴呆程度的个体，可诊断为AD源性MCI或AD临床前期。

鉴别诊断

AD的鉴别诊断范围广泛，需与其他类型的痴呆（如血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆等）、其他神经系统疾病（如帕金森病、正常颅压脑积水等）、精神心理障碍（如抑郁症、焦虑症）以及可治性认知障碍（如甲状腺功能异常、维生素缺乏、药物中毒等）相鉴别。详细的病史、特征性的临床表现、影像学及生物标志物检查有助于鉴别。

治疗策略

AD的治疗是一个综合性、个体化的长期