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护理疑难病例讨论记录

病例来源科室：内科

讨论主题：一例高龄患者合并多系统功能障碍的压疮护理难点讨论

讨论时间：近期

讨论地点：内科示教室

主持人：张主任（内科护士长）

记录人：李护师

参与人员：王主管护师、刘护师、陈护士、赵护士、孙实习同学等

一、病例介绍

患者基本情况：患者女性，老年，因“意识障碍、进食困难半月余”入院。既往有高血压、糖尿病史多年，长期卧床，生活不能自理。入院时查体：体温正常范围，脉搏稍快，呼吸平稳，血压控制尚可。患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。骶尾部可见一约3cm×4cm大小压疮，创面基底呈暗红色，有少量渗出，周围皮肤红肿。实验室检查提示存在轻度贫血，血清白蛋白水平偏低，血糖控制不佳。

简要病史与治疗经过：患者入院后，初步诊断为“意识障碍原因待查、2型糖尿病、高血压病、骶尾部压疮（Ⅱ期）、肺部感染？”。予以抗感染、控制血糖、营养支持、改善循环及对症治疗。护理上给予翻身叩背、压疮换药、口腔护理、预防深静脉血栓等措施。但患者压疮愈合缓慢，且因意识障碍、营养不良等因素，护理难度较大。

目前主要护理问题：

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、感知障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与进食困难、代谢紊乱有关。

3.清理呼吸道无效：与肺部感染、咳嗽反射减弱