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肺栓塞患者长期随访指南

肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）的重要组成部分，约30%的急性PE患者在确诊后10年内可能出现复发或相关并发症，长期规范随访是改善预后、降低再发风险及识别慢性并发症的核心环节。以下从风险分层、监测指标、治疗调整、并发症管理及患者教育等维度，系统阐述PE患者长期随访的关键内容与实践要点。

一、风险评估与动态分层

PE患者的长期随访需基于初始风险分层与动态风险评估，以制定个体化随访策略。初始风险分层主要依据急性PE发作时的严重程度（如血流动力学是否稳定、右心功能不全指标、心肌损伤标志物等）及VTE复发风险因素（如可逆性诱因、遗传性易栓症、肿瘤等）。

1.初始风险分层工具的应用

常用的风险分层工具包括PESI（肺栓塞严重指数）及其简化版sPESI，结合临床指标（年龄、心率、血压、血氧饱和度等）、生物标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）及影像学（超声心动图右心扩大或运动功能障碍）进行综合评估。例如，sPESI评分≥1分提示中高危，需更密切监测；评分0分的低危患者虽短期预后较好，但仍需关注长期复发风险。

2.动态风险评估的核心指标

-复发风险因素：需持续追踪患者是否存在新的VTE诱因（如手术、制动、妊娠、肿瘤进展等）、遗传性易栓症（如FactorVLeiden突变、蛋白C/S缺乏）或获得性易栓状态（如抗磷脂抗体综合征、慢性肾病）。

-出血风险：采用HAS-BLED评分评估抗凝治疗期间的出血风险（高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史、INR波动、老年、药物/酒精使用），评分≥3分提示高出血风险，需调整抗凝策略并加强监测。

-CTEPH风险：约3.8%的急性PE患者会进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ChronicThromboembolicPulmonaryHypertension,CTEPH），高危因素包括急性PE后D-二聚体持续升高、多次PE发作、血栓未完全溶解（超声或CT提示残余血栓）及右心功能持续异常。

二、抗凝治疗的长期管理

抗凝是PE长期管理的基石，需根据复发与出血风险动态调整治疗方案，平衡血栓预防与出血风险。

1.抗凝药物选择与疗程决策

-急性期后抗凝疗程：对于首次发生且诱因明确（如手术、创伤）的VTE患者，推荐抗凝3个月；无明确诱因（特发性）或合并持续风险因素（如肿瘤、易栓症）的患者，需延长抗凝至6个月以上甚至长期。

-药物选择：新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）因无需常规监测INR、出血风险相对较低，推荐作为大多数患者的首选（除非存在禁忌证如中重度肾功能不全、活动性肿瘤出血）。华法林仍适用于合并机械瓣置换、妊娠等特殊情况，需定期监测INR（目标范围2.0-3.0）。

2.抗凝治疗的监测与调整

-疗效监测：通过临床症状（如活动后气促、胸痛）、D-二聚体（持续升高提示血栓活动或复发可能）及影像学（超声心动图评估右心功能、CTPA或核素肺通气/灌注扫描评估血栓溶解情况）综合判断。

-安全性监测：定期检测血常规（血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症）、肝肾功能（NOACs需根据eGFR调整剂量）；使用华法林者每4-6周检测INR，稳定后可延长至每3个月，但需结合患者依从性及合并用药情况（如抗生素、抗真菌药可能影响INR）。

-剂量调整：老年患者（≥75岁）、肾功能不全（eGFR30-50ml/min）推荐NOACs减量；华法林剂量需根据INR波动调整，避免INR＜1.5（增加复发风险）或＞3.5（增加出血风险）。

3.抗凝中断与桥接策略

当患者需接受手术或有创操作时，需评估出血与血栓复发风险：

-低出血风险操作（如牙科小手术、皮肤活检）：可不停用NOACs（术前24小时停用）或华法林（维持INR2.0-3.0）。

-高出血风险操作（如胃肠手术、神经外科手术）：需停用抗凝药物，对VTE高复发风险患者（如近期PE、未控制的肿瘤），可桥接使用治疗剂量低分子肝素（LMWH），术后24-48小时（无活动性出血）恢复抗凝。

三、关键监测指标与随访频率

长期随访需结合临床症状、实验室检查及影像学评估，早期识别复发、CTEPH或其他并发症。

1.临床症状与体征监测

-症状评估：重点关注活动耐量（如爬楼梯层数减少）、静息或活动后气促（进行性加重提示CTEPH或右心功能恶化）、胸痛（需鉴别复发或胸膜炎性疼痛）、咯血（警惕出血或肿瘤）及下肢肿胀（提示深静脉血栓复发）。

-体征检查：每次随访需测量血压、心率、血氧饱和度（静息及6分钟步行试验后