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传统中医诊疗记录标准模板

引言

中医诊疗记录，古称“诊籍”，乃医者临证思辨之轨迹，医患沟通之桥梁，亦是中医传承与学术发展之基石。一份规范、详尽、精准的诊疗记录，不仅能客观反映疾病发生发展之规律、医者辨证论治之思路，更可为后续诊疗提供依据，为科研教学积累素材。今结合历代医家经验与现代临床实践需求，特拟定此传统中医诊疗记录标准模板，旨在推动中医诊疗行为之规范化、标准化，裨益临床，造福病患。

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：（若为儿童，需注明实足年龄，如“五岁半”）

*婚否：

*职业：（简要记录，如“职员”、“农民”、“退休”等，有助于判断职业相关因素）

*民族：

*籍贯/现住址：（可记录主要住址，有助于考虑地域因素）

*初诊日期：年月日时（上午/下午/晚上）

*联系方式：（确保能联系到患者，便于随访或紧急情况沟通）

*就诊科室：

*主诉：（患者最主要的痛苦或不适，以及持续时间。要求精炼、准确，通常不超过20字。例如：“咳嗽咳痰三日，伴发热恶寒”）

二、病史采集

（一）现病史

*起病情况：详细记录发病时间、地点、可能的诱因（如外感风寒、饮食不节、情志刺激、劳累过度等）。

*主要症状特点：针对主诉及其他重要伴随症状，详细描述其性质、部位、程度、发作时间、持续时间、缓解方式、加重因素等。

*例如：发热（恶寒与否、寒热往来、午后潮热、夜间低热？）；疼痛（胀痛、刺痛、隐痛、绞痛？喜按拒按？）；分泌物（色、质、量、气味等）。

*病情发展与演变：疾病从起病到就诊时的发展变化过程，症状的出现顺序、主次关系、缓解或加重情况。

*诊治经过：发病后曾接受过的诊疗措施，包括：

*中医诊断（病名、证型）、治法、方药（具体药物、剂量、用法、疗效）。

*西医诊断、检查结果（如血常规、影像学报告等，可摘要记录或注明“详见报告单”）、用药（药名、剂量、用法、疗效）。

*现在症状：详细记录就诊时患者的所有自觉症状及体征，除主诉外，还应包括：

*寒热：有无恶寒发热，寒热的特点。

*汗：有无自汗、盗汗、大汗、局部出汗等，汗出的时间、部位、性质。

*头身：有无头痛、头晕、身痛、肢麻、乏力等。

*二便：大便（次数、性状、颜色、有无腹痛、里急后重）；小便（次数、颜色、量、有无尿频尿急尿痛）。

*饮食口味：食欲、食量、有无口渴、口苦、口淡、口腻、喜冷饮热饮等。

*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、腹胀、腹痛、胁痛等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、视物模糊等。

*睡眠：睡眠质量、有无失眠、多梦、易醒等。

*其他：如妇女月经（周期、经量、经色、经质、有无痛经、带下情况）、男子遗精、阳痿等。

（二）既往史

*平素体质：（如：素体虚弱、偏于阴虚、阳盛体质等）

*既往健康状况：平素健康状况，有无重要疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、肾炎、哮喘等）。如有，需记录其诊断时间、主要诊治经过及目前状况。

*传染病史：曾患过的传染病（如麻疹、水痘、结核等）。

*外伤史、手术史：受伤时间、部位、原因；手术名称、时间、原因。

*过敏史：药物、食物或其他物质过敏史（需详细记录过敏原及反应）。

（三）个人史

*生活习惯：饮食偏好（嗜食辛辣、生冷、油腻等）、作息规律、有无吸烟饮酒史（年限、量）、有无特殊嗜好。

*劳逸情况：工作性质、体力活动量、精神压力等。

*居住环境：（如潮湿、干燥、寒冷、炎热等，对某些疾病有参考意义）

*婚育史（女性）：结婚年龄、配偶健康状况；月经初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、带下；孕产胎次（包括流产、早产）、末次月经日期。

（四）家族史

*父母、兄弟姐妹、子女健康状况：有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病或其他重要疾病史。如已过世，需记录死因及年龄。

三、四诊资料

（一）望诊

*神色形态：

*神：精神状态（清晰、萎靡、烦躁、淡漠、恍惚等）、意识、眼神。

*色：面色（红润、淡白、萎黄、青紫、黧黑等）、目色、肤色。

*形：体型（胖瘦、强弱）、姿态（自如、蜷卧、端坐呼吸等）。

*头面五官：头颅、毛发、眼睛（睑、结膜、巩膜、瞳孔）、耳鼻咽喉、口唇齿龈等有无异常。

*颈项：有无肿大、包块、强直等。

*躯体：胸胁、腹部、腰背有无异常（如畸形、肿胀、皮疹等）。

*四肢：有无肿胀、畸形、青筋暴露、肌肉萎缩、皮疹等。

*皮肤：色泽、润燥、弹性、有无斑疹、疮疡、出血点、结节等。

*舌诊：（此项尤为重要，需详细记录）

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