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分解住院、挂床住院的自查报告

一、自查工作组织与实施

为严格规范诊疗行为，防范医保基金使用风险，我院于2023年6月至8月开展了为期3个月的“分解住院、挂床住院”专项自查工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》为依据，覆盖2021年1月至2023年5月全院所有住院病例（共28765份），重点聚焦内科、老年病科、康复科等高风险科室。

自查工作由分管医疗的副院长牵头，组建包含医保办、医务科、护理部、信息中心、财务科及临床专家的联合工作组（共15人）。工作组制定《专项自查操作手册》，明确“分解住院”判定标准（30日内因同一疾病再次住院且无新发病症、前次住院未达临床治愈标准、两次住院费用合计未超过单次住院常规费用120%），“挂床住院”判定标准（日均在院时间＜6小时、护理记录与实际在院时间矛盾、连续3日无针对性检查/治疗项目），并通过以下方式推进：

1.数据筛查：提取HIS系统中住院患者出入院时间、在院时长、检查检验时间分布、护理记录频次等21项核心数据，利用智能监控系统筛选可疑病例（共标记123例）；

2.病历回溯：对可疑病例逐份调阅电子病历、医嘱单、护理记录、检查报告，重点核查治疗连续性、费用合理性及在院证据；

3.现场核查：抽取58例可疑病例进行患者/家属访谈（电话或现场），核实实际住院情况；

4.交叉验证：将医保结算数据与医院收费数据比对，排查“虚记住院天数”“重复收费”等关联问题。

二、重点问题排查结果及典型案例

通过多维度核查，共确认存在问题病例47例（占总核查病例的38.2%），其中分解住院21例，挂床住院26例，具体表现如下：

（一）分解住院问题

主要集中于慢性病管理及术后康复患者，核心特征为“治疗碎片化、费用拆分化”。典型案例：

-案例1：患者张某（68岁，2型糖尿病合并周围神经病变），2022年11月15日因“血糖控制不佳（空腹血糖12.3mmol/L）”入院，经胰岛素调整治疗5天后，空腹血糖降至7.8mmol/L，医生以“病情稳定”办理出院；11月22日（间隔7天）再次因“血糖波动（空腹血糖11.5mmol/L）”入院，继续相同方案治疗6天。两次住院诊断均为“2型糖尿病伴并发症”，且前次出院时未达《中国2型糖尿病防治指南》要求的空腹血糖≤7.0mmol/L的临床治愈标准，属于典型的分解住院。

-案例2：患者李某（75岁，股骨颈骨折术后），2023年3月10日入院行康复治疗（目标：恢复下肢肌力至3级以上），治疗7天后，医生以“床位紧张”为由办理出院；3月18日（间隔8天）再次入院继续康复治疗。两次住院康复项目（关节松动训练、肌力训练）完全一致，且前次出院时下肢肌力仅2级（未达康复目标），属于因床位资源调配不当导致的分解住院。

共性问题：部分医生对“临床治愈标准”理解模糊，存在“为规避单病种限额超支”“缓解床位压力”而拆分住院的行为；部分科室将“30日再住院率”纳入考核，反而诱发“提前出院-短期再入院”的逆向操作。

（二）挂床住院问题

主要发生于老年慢性病、中医理疗等科室，患者实际在院时间不足，但仍按住院标准计费。典型案例：

-案例3：患者王某（83岁，高血压3级），2023年4月5日以“高血压控制不佳”入院，医嘱记录“二级护理、每日测血压2次、口服降压药”。核查发现：护理记录显示4月6日-10日患者8:00-17:00在院输液，17:00后离院（家属称“回家照顾老伴”）；4月11日-15日仅4月12日、14日上午在院，其余时间未到院。期间无新增检查项目（仅3次血压测量），但按“住院11天”收取床位费、护理费共990元。

-案例4：患者陈某（65岁，腰椎间盘突出），2023年5月8日入院行“中医推拿+理疗”，医嘱记录“每日1次推拿、2次理疗”。核查发现：5月10日-15日推拿记录显示“患者未到治疗室”，但费用已收取；5月16日护理查房记录“患者不在病房”，但当日仍计收床位费。患者访谈承认“因家离医院近，白天治疗后回家，夜间未在院”。

共性问题：部分医护人员对“住院”定义认知偏差（认为“有治疗项目即符合住院条件”）；护理查房流于形式（仅登记病房物品，未核实患者实际在院）；部分患者因“医保报销比例高”主动要求挂床（门诊费用需自付30%，住院仅自付15%）。

三、问题根源分析

通过问题复盘，我院认为分解住院、挂床住院问题的产生是“管理漏洞、认知偏差、激励错位”多重因素叠加的结果：

（一）制度执行层面

1.住院准入标准模糊：虽有《住院患者收住管理办法》，但未细化各病种“必须住院”“可门诊治疗”的具体指征（如糖尿病患者血糖值≥多少需住院、康复治疗需连续多少天才能出院）