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分娩镇痛临床应用指南

一、分娩镇痛的适用与禁忌规范

分娩镇痛的核心目标是在保障母婴安全的前提下，有效缓解产痛，改善产妇分娩体验。其实施需严格遵循医学指征与产妇意愿的双重原则。

（一）适用人群

1.产妇自愿要求：产妇对疼痛耐受度低或存在焦虑情绪，经充分知情同意后主动提出镇痛需求，此为实施分娩镇痛的首要前提。

2.医学指征：当产痛导致产妇出现严重生理应激（如持续心动过速＞120次/分、血压显著升高＞基础值30%、过度换气致呼吸性碱中毒）或影响产程进展（如因疼痛抑制有效宫缩）时，需及时启动镇痛干预。

3.特殊人群：合并妊娠期高血压、糖尿病等并发症的产妇，因疼痛可能加重原发病，建议早期评估并实施镇痛。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌：

-凝血功能障碍：血小板计数＜50×10?/L，或国际标准化比值（INR）＞1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常上限1.5倍，存在自发性出血风险。

-穿刺部位感染或皮肤病变：如局部蜂窝织炎、带状疱疹等，可能导致硬膜外腔感染。

-严重全身性感染未控制：如脓毒症，菌血症可能通过穿刺路径扩散至中枢神经系统。

-中枢神经系统疾病：如脊髓肿瘤、多发性硬化活动期，可能因穿刺加重神经损伤。

-未控制的严重全身性疾病：如未纠正的低血容量性休克、严重心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级），镇痛可能进一步抑制循环功能。

2.相对禁忌：

-脊柱畸形（如强直性脊柱炎稳定期、轻度脊柱侧弯）：需由经验丰富的麻醉医师评估穿刺可行性，必要时超声引导定位。

-产妇拒绝或无法配合（如精神疾病急性发作期）：需优先保障产妇安全，必要时调整镇痛方式。

-胎儿窘迫（排除严重酸中毒）：需结合产科评估，若胎儿储备良好，可谨慎实施椎管内镇痛，避免因疼痛加重胎儿缺氧。

二、产前与产时评估流程

（一）产前评估（孕36周后）

1.病史采集：重点关注妊娠合并症（如子痫前期、心脏病）、既往镇痛史（椎管内麻醉失败或并发症）、药物过敏史（尤其是局麻药、阿片类药物）、精神心理状态（焦虑/抑郁评分）。

2.体格检查：

-脊柱评估：触诊棘突间隙是否清晰，观察有无手术瘢痕、压痛，超声测量皮肤至硬膜外腔距离（正常范围4-6cm）。

-穿刺部位检查：确认无红肿、皮疹、破损。

-生命体征：基础血压、心率、呼吸频率，评估循环储备。

3.实验室检查：血常规（重点血小板计数）、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能（影响药物代谢）。

4.胎儿评估：胎心监护（NST反应型）、超声生物物理评分（≥8分提示胎儿良好），排除严重胎儿窘迫。

5.心理干预：通过分娩教育课程（如拉玛泽呼吸法）缓解焦虑，建立镇痛信心。

（二）产时动态评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS），≥4分提示需干预；产程不同阶段（潜伏期、活跃期、第二产程）疼痛特点不同，需动态调整方案。

2.产程进展：监测宫口扩张速度（潜伏期＜1cm/h，活跃期＜1.2cm/h提示异常）、胎头下降（坐骨棘水平以上为高浮，以下为衔接），避免镇痛过度抑制宫缩。

3.母婴状态：每15分钟记录产妇血压、心率、SpO?（维持≥95%）；持续胎心监护（基线110-160次/分，变异6-25次/分，无频繁晚期减速）。

三、镇痛技术选择与实施要点

（一）椎管内镇痛（金标准）

1.操作时机：推荐在潜伏期（宫口开1-3cm）实施，过早可能延长产程（需结合产妇疼痛程度），过晚（宫口＞5cm）可能因产程进展快影响镇痛效果。

2.穿刺定位：首选L2-3或L3-4间隙（平髂嵴连线），肥胖产妇超声定位可提高成功率（超声显示棘突间隙清晰，硬膜外腔呈“靶环征”）。

3.药物配伍：采用低浓度局麻药联合脂溶性阿片类药物，平衡镇痛与运动阻滞。常用方案：

-罗哌卡因（0.0625%-0.125%）+舒芬太尼（0.1-0.3μg/ml），或左旋布比卡因（0.0625%-0.1%）+芬太尼（1-2μg/ml）。

-初始负荷剂量：5-10ml（根据产妇体重调整，肥胖者按理想体重计算），10分钟后评估镇痛效果（VAS≤3分），不足时追加2-3ml。

4.给药模式：推荐患者自控硬膜外镇痛（PCEA），参数设置：背景剂量5-8ml/h，单次追加剂量3-5ml，锁定时间10-15分钟。第二产程可降低背景剂量（3-5ml/h），减少运动阻滞（Bromage评分≤1级，即能屈髋屈膝）。

（二）非药物镇痛（辅助手段）

1.导乐陪伴：由经验丰富的导乐师提供情感支持、体