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干眼症综合治疗协议（热敷2025）

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

鉴于乙方因患有干眼症需接受甲方的综合治疗，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗目的与依据

甲乙双方确认，乙方因干眼症症状（可简述主要症状）前往甲方就诊，甲方根据乙方病情，制定并实施综合治疗方案。本协议依据甲方的诊疗规范和相关规定，以及乙方的知情同意进行。

第二条治疗方案

甲方为乙方提供的综合治疗方案包括但不限于以下内容：

1.干眼症诊断明确为[具体诊断类型或分期]。

2.热敷治疗：甲方将采用[具体热敷方式，如：专用热敷眼罩/热敷仪等]为乙方进行热敷治疗。每次治疗时长约为[具体分钟数]分钟，每周[具体次数]次，每次治疗间隔[具体时间]小时。治疗温度控制在[具体温度范围]摄氏度，确保安全。热敷治疗旨在促进眼部血液循环，缓解睑板腺功能障碍，改善泪液分泌。具体操作流程遵循[相关操作规范名称或编号]。

3.药物治疗：根据乙方情况，甲方可能开具[具体药物名称，如：人工泪液、环孢素滴眼液等]滴眼液，乙方需按说明书或医嘱使用。

4.其他治疗：可能包括睑板腺按摩、视力与眼表检查、光学相干断层扫描（OCT）等，具体根据治疗需要进行。

治疗方案的具体细节由甲方医生根据乙方复诊情况适时调整。

第三条治疗周期与安排

本协议项下的综合治疗预计总周期为[具体月数或次数]，自[起始日期]起至[结束日期]止。治疗具体时间安排以甲方预约或通知为准，乙方应按约定时间就诊。

第四条双方权利与义务

甲方的权利与义务：

1.享有按照协议约定收取治疗费用的权利。

2.有权要求乙方如实提供病情信息、病史及过敏史。

3.有义务按照协议约定的治疗方案和标准为乙方提供医疗服务。

4.有义务确保治疗环境符合卫生安全标准，使用合格的设备和药品。

5.有义务对乙方进行充分的风险告知，包括热敷可能引起的烫伤、眼部感染等风险，以及干眼症治疗的潜在效果不确定性和可能的不良反应。

6.有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息秘密。

7.因甲方或其医务人员过错导致乙方人身损害的，甲方应依法承担赔偿责任。

乙方的权利与义务：

1.享有了解自身病情、治疗方案、费用及风险的权利。

2.享有对医疗服务提出合理建议和监督的权利。

3.享有拒绝不必要治疗或服务的权利。

4.有义务如实告知甲方自己的健康状况、病史、过敏史及正在使用的其他药物。

5.有义务积极配合甲方进行治疗，遵守甲方的各项规章制度和治疗要求。

6.有义务按时支付根据本协议约定应由乙方承担的费用。

7.有义务爱护甲方提供的医疗设备、设施。

8.有义务遵守热敷治疗的操作指引，避免自行不当操作导致风险。

第五条风险告知与免责

甲方已向乙方充分告知干眼症综合治疗的相关风险，包括但不限于：

1.热敷治疗可能导致的烫伤、眼部不适、感染等。

2.滴眼药物可能引起的眼部刺激、过敏反应或其他副作用。

3.干眼症病情可能反复发作，治疗效果存在个体差异，部分症状可能无法完全消失。

4.其他可能出现的并发症或不良后果。

乙方确认已理解上述告知内容，自愿承受相关风险，并同意接受治疗。

在以下情况导致乙方损害的，甲方依法可依法免除或部分免除责任：

1.乙方未如实告知病情或存在虚假陈述，且该情况直接导致治疗不当或损害发生的。

2.乙方未遵守医嘱或治疗规范，自行改变治疗方案、使用药物或操作医疗设备，导致不良后果的。

3.损害是因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）造成的。

4.损害是因乙方自身无法预见、不能避免且不能克服的意外事件造成的。

5.法律规定的其他免责情形。

第六条费用与支付

1.乙方根据本协议约定接受治疗所需支付的费用包括：挂号费、诊金、检查费（如OCT等）、药品费、热敷治疗费、其他治疗项目费等。

2.具体费用标准及明细，甲方应提前向乙方告知。涉及医保报销的，按国家及地方相关规定执行，乙方需自行办理报销手续。

3.乙方应按照甲方通知的时间和标准支付费用。未按时支付费用的，乙方需承担相应的违约责任，甲方有权暂停或终止治疗。

4.支付方式：现金、银行转账、医保卡等，具体方式以甲方通知为准。

第七条疗效评估与调整

甲方将在治疗过程中及治疗结束后，根据[具体评估标准或方法，如：干眼症状评分表、泪液分泌测