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肺栓塞溶栓知情同意书模板

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁

住院号：[住院号]床号：[床号]主管医师：[医师姓名]

一、当前病情与诊断

经临床评估、影像学检查及实验室检验，您目前诊断为肺血栓栓塞症（PTE）。具体依据如下：

1.临床表现：存在[呼吸困难/胸痛/咯血/晕厥等症状描述]，查体可见[呼吸频率增快/心率增快/血压降低/颈静脉充盈/双下肢水肿等体征描述]；

2.辅助检查：

-血浆D-二聚体检测结果为[具体数值]μg/L（正常参考值＜0.5μg/L）；

-心电图提示[SIQIIITIII征/右束支传导阻滞/ST-T改变等异常]；

-心脏超声显示[右心室扩大/右心室壁运动功能减弱/肺动脉高压（估测肺动脉收缩压[具体数值]mmHg）/三尖瓣反流等异常]；

-肺血管CT造影（CTPA）明确提示[主肺动脉/左右肺动脉/叶段肺动脉等部位]存在充盈缺损，符合急性肺栓塞影像学表现；

-双下肢静脉超声提示[左侧/右侧/双侧]腘静脉/股静脉等部位存在[完全/不完全]血栓形成（深静脉血栓形成，DVT）。

根据《肺血栓栓塞症诊治指南（2018）》及最新临床评估标准，您目前属于[高危/中高危]肺栓塞：

-高危肺栓塞：存在血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上）；

-中高危肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全（心脏超声提示右心室扩大、运动功能减弱，或脑钠肽[BNP]＞90pg/mL、N末端脑钠肽前体[NT-proBNP]＞500pg/mL）及心肌损伤（肌钙蛋白I/T升高）。

若不及时干预，肺栓塞可能进一步导致：

①肺动脉压力持续升高，右心负荷加重，最终发展为右心衰竭；

②血栓继续脱落或原有血栓增大，造成更广泛肺血管阻塞，引发心源性休克甚至猝死；

③长期慢性血栓机化可能导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），严重影响生活质量及生存期。

二、拟实施的溶栓治疗方案

鉴于您的病情属于[高危/中高危]肺栓塞，早期溶栓治疗是改善预后的关键措施。溶栓治疗通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白，快速溶解肺动脉内血栓，恢复肺血流，降低肺动脉压力，改善右心功能及全身灌注。

（一）溶栓药物选择

根据指南推荐及您的个体情况（如年龄、体重、基础疾病、出血风险等），拟选择以下药物之一：

1.注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：标准剂量为50mg（或0.6mg/kg，最大剂量50mg），持续静脉输注2小时；

2.尿激酶（UK）：负荷剂量4400IU/kg静脉注射10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静脉输注12小时；或2小时方案（2万IU/kg持续静脉输注2小时）；

3.链激酶（SK）：负荷剂量25万IU静脉注射30分钟，随后以10万IU/h持续静脉输注24小时（因过敏反应风险较高，目前临床较少使用）。

最终药物及剂量将根据您的体重、肝肾功能、出血风险评估（如HAS-BLED评分）等调整。

（二）治疗流程与监测

1.治疗前准备：

-签署本知情同意书；

-完善血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、肝肾功能、血型及交叉配血；

-评估出血风险（如近期手术/创伤史、消化道溃疡史、脑血管病史等）；

-建立静脉通路（避免动脉穿刺，减少出血风险）；

-持续心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度）及吸氧支持。

2.治疗过程：

-严格按照药物说明书及指南要求给药，控制输注速度；

-密切观察有无出血倾向（如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便、血尿等）、过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等）；

-每30分钟记录生命体征，每2小时复查凝血功能（重点关注纤维蛋白原、D-二聚体变化）。

3.治疗后处理：

-溶栓结束后2-4小时复查凝血功能，待APTT降至正常上限2倍以内时，开始低分子肝素或普通肝素抗凝治疗（桥接口服抗凝药如利伐沙班、华法林等）；

-24-48小时内复查心脏超声、CTPA或肺动脉造影，评估血栓溶解效果及右心功能改善情况；

-继续监测出血并发症（尤其是颅内出血，需警惕头痛、意识障碍、肢体活动障碍等症状）；

-下肢静脉超声复查，评估深静脉血栓变化。

三、溶栓治疗的风险与并发症

尽管溶栓治疗是肺栓塞的重要救治手段，但可能伴随以下风险（部分风险发生率较低但后果