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中医药临床病例书写规范与技巧培训

引言

中医药临床病例，作为中医诊疗活动的原始记录与总结，不仅是医疗质量与学术水平的直接体现，亦是中医药传承、科研创新及法律维权的重要依据。一份规范、详实、富有中医特色的病例，能够完整反映医师的诊疗思路与辨证过程，为后续治疗、教学及科研提供宝贵资料。因此，熟练掌握中医药临床病例书写的规范与技巧，是每一位中医药从业者的基本功。本次培训旨在系统梳理相关要求，结合实践经验，提升大家的病例书写能力。

一、中医药临床病例书写的重要性与基本原则

（一）重要性

1.医疗质量的载体：病例是医疗行为的客观记录，其质量直接反映医疗水平与责任心。

2.学术传承的阶梯：优秀病例是中医理论与临床经验结合的典范，利于经验总结与传承。

3.法律责任的凭证：在医疗纠纷中，病例是重要的法律文书，具有不可替代的证据作用。

4.临床科研的基石：高质量的病例资料是开展临床研究、新药研发、疗效评价的基础。

（二）基本原则

1.客观真实：如实记录患者的病情及诊疗经过，避免主观臆断与虚构。

2.准确完整：内容精准无误，项目齐全，不遗漏关键信息。

3.及时规范：按规定时限完成书写，字迹清晰（或录入规范），术语准确，格式统一。

4.突出中医特色：完整记录四诊信息，详细阐述辨证论治过程，体现理法方药的一致性。

5.逻辑清晰：层次分明，条理清楚，体现疾病发生发展及医师诊疗思维的连贯性。

二、中医药临床病例书写的规范要求

（一）基本要求

1.四诊合参，全面系统：病例记录应包含望、闻、问、切四诊的全部信息，避免偏废。特别是舌象、脉象的描述，应准确细致，符合中医术语规范。

2.理法方药，环环相扣：从主诉、现病史到辨证分析、治法方药，需体现严密的逻辑关系。诊断依据充分，辨证分型准确，治法与证型相应，方药配伍合理，用法用量明确。

3.术语规范，字迹工整：使用规范的中医病名、证名及医学术语。手写病例应字迹清晰易辨，电子病例应排版规范。

三、中医药临床病例主要内容及书写技巧

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。务必准确无误，其中年龄应具体，避免“成”、“孩”等模糊表述。

（二）主诉

是促使患者就诊的最主要症状（或体征）及其持续时间。要求精炼扼要，高度概括，一般不超过20字。应体现主要痛苦和发病时间。

*技巧：抓主症，明时间。如“咳嗽咳痰反复发作三月，加重伴喘息一周”。避免使用病名或诊断性术语。

（三）现病史

是病例书写的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及现在情况。

*内容：包括发病诱因、时间、主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、伴随症状；病情的发展与演变；曾接受过的检查（包括检查时间、地点、项目、结果）和治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程、疗效）；目前的主要症状和一般情况（饮食、睡眠、二便、精神状态等）。

*中医特色：在描述症状时，应结合中医理论，详细记录与辨证相关的信息。如疼痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛、冷痛、灼痛）、部位（头巅顶痛、胁肋胀痛、脘腹胀痛）、诱因及缓解因素，与寒热、饮食、情志、劳逸的关系等。对于分泌物、排泄物的色、质、量、味也应详细描述。

*技巧：按时间顺序，由远及近，详略得当。重点突出主症的特点及演变，围绕“辨证”需要收集资料。避免流水账式记录，也不可遗漏重要阴性症状。

（四）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史

*既往史：记录平素健康状况，曾患疾病（尤其是与本病相关的疾病）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（药物及食物）。

*个人史：包括出生地、久居地、生活习惯（烟酒茶嗜好及量）、职业及工作条件、有无特殊接触史。

*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；生育情况（胎次、产次、子女健康状况）。

*月经史：女性患者需记录初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况，末次月经时间或绝经年龄。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病或遗传性、传染性疾病史。

*技巧：询问要细致，记录要准确。对有鉴别诊断意义的阴性信息也应记录。

（五）四诊资料

这是中医辨证的依据，必须详尽、准确。

1.望诊：神色形态（精神、面色、形态、姿态）、皮肤黏膜、头面五官、舌象（舌质、舌色、舌形、舌态、舌苔的颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等，必要时绘图描述）、前后二阴、排泄物等。

2.闻诊：语声（高低、强弱、清浊）、呼吸（粗细、频率）、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音变化，以及身体、分泌物、排泄物的气味。

3.问诊：除主诉、现病史已详述者外，对其他与辨证相关的全身情况进行补充询问，如寒热、汗、头身、二便、饮食